主题：麻黄汤之二 | 医源世界

仲景麻黄汤一

　　方剂组成 麻黄, 桂枝, 各三两. 甘草, 一两. 杏仁, 七十个

　　主治功效 治太阳经伤寒, 发热无汗, 恶寒及身痛. 此峻逐阴邪之方也

　　作者见解 右四味, 以水九升, 先煮麻黄减二升, 去沫, 内诸药, 煮取三升半, 去柤. 温服八合, 覆取微汗

　　日期：2008年5月22日 - 来自[古方八阵]栏目

　　诸风论列方

　　麻黄汤散一。 麻桂饮新散七。 排风汤散百五。 续命汤散五一。 大续命汤散五三。 桂枝汤散九。 愈风汤散五六。 五积散散三九。 小续命汤散五二。 大秦艽汤和二四五。

　　日期：2008年5月14日 - 来自[卷之十从集杂证谟]栏目

　　对麻黄汤的一点认识

　　来源：爱爱医

　　麻黄汤是医圣张仲景《伤寒杂病论》中的一个方剂，临床运用十分广泛。各代医家也在不同角度、不同程度对本方进行了使用和发展。比如治疗风寒咳喘三拗汤、清外攘内的大青龙汤、救急扶危的还魂汤、外风中腑（或中经）的续命汤等等，都是在本方基础上据证化裁而成。所以如何在临床上用好本方，是很重要的。今天不揣浅陋，根据原文和诸家论述，整理成文，供同道临床参考。

　　［原文参考］

　　麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖）

　　上四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

　　太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，为伤寒（3）

　　太阳病，头痛发热，身疼腰痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）

　　太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）

　　太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（37）

　　太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46）

　　脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）

　　脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）

　　阳明脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）

　　阳明中风，脉浮弦大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤（231）。脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。（232）

　　阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。（235）

　　［名家方解］

　　1、章虚谷“因此方纯乎发表，故先煮麻黄，又用甘草以缓其性，使阳气周遍，以取微似有汗，若发散迅速，大汗淋漓，阳气不及周行而外奔，其邪反未能出也，故甘草只用一两，不同桂枝汤之甘草重用，取其守中，为调营卫之法；此为治寒伤营之主方也”。《伤寒论本旨》

　　2、尤在泾“人之伤于寒也，阳气郁而成热，皮肤闭而成实，麻黄轻以取实，辛以散寒，温以行阳；杏仁佐麻黄，达肺气泄皮毛止咳急。王好古谓其治卫实之药是也。然泄而不收，升而不降，桂枝甘草虽曰佐之，实以监之耳”。《伤寒贯珠集》

　　3、胡希恕“麻黄为一有力的发汗药，佐以桂枝再宜致汗。杏仁定喘，甘草缓急，故治太阳病表实无汗、身疼痛而喘者”。《经方传真》

　　［现代用法］

　　麻黄10~25克 桂枝10~15克 甘草5~10克 杏仁10~15克

　　以水600毫升，先煎麻黄约10分钟，去上沫，再放诸药同煎至300毫升，滤出，加水200毫升，再煎至300毫升，混匀后分2~3次饭后温服。每次80~150毫升。盖被取汗为度。莫使大汗淋漓。

　　［运用目标］

　　发热、喘而无汗、恶寒、体痛、呕逆，脉浮紧；肌肤灼手、起疹、鼻中干燥或咳喘而胸满者；头身肿或疼痛、喜热，阴冷潮湿则加重，舌淡脉浮者。

　　［常用范围］

　　1、以发热、无汗、恶风为主的外感性疾病，如流感、病毒性感冒、风湿热、骨折、肺炎、脑炎、局灶性化脓性感染。

　　2、以无汗疼痛为主要表现的疾病，如风湿性关节炎、外伤性关节炎、颈椎病、类风湿性关节炎、腰肌劳损、雷诺氏病、肩周炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、三叉神经痛、偏头痛、鼻窦炎、皮肌炎、硬皮病。

　　3、以无汗而喘为主的疾病，如支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性支气管炎、花粉症、慢性阻塞性肺气肿、心包积液。

　　4、以干燥、无汗、恶风、脉浮或阴冷潮湿加重为主的皮肤科疾病，如湿疹、荨麻疹、冻疮。

　　5、其它方面，麻黄汤还用于五官科的鼻炎、鼻息肉、喉炎、中耳炎；泌尿外科的急性肾炎、慢性肾小球炎、肾盂炎、前列腺肥大；另外，尿崩症、肝硬化腹水、血栓性静脉炎、变态反应性水肿、日光性皮炎等也有运用麻黄汤的时候。

　　［使用须知］

　　1、运用麻黄汤时，遇到患者肌肤白皙、疏松，有上冲感，易烘热、汗出，甚至抚摸时湿润沾手；脉浮缓或尺脉沉细；平素易头晕、目眩、鼻衄或心腹动悸以及喘咳伴泄泻、无尿、失神者禁用。

　　2、麻黄汤具有较强的发汗作用，所以运用时一定要根据汗出的情况，来斟酌给药的剂量与时间。以温覆后汗出证减为度。未汗，服至汗出。但不要令汗出体虚、心慌、肢冷。

　　3、麻黄汤运用于一些慢性疾病。如鼻炎、风湿性关节炎、肩周炎、腰椎间盘突出及各种疼痛性疾病时，不必一定要待其汗出。

　　4、高血压、心脏病、神经官能证、糖尿病、疮口破溃而肌肤松软、小便涩少、尺脉沉涩、久病体虚或有大量失血史者都要慎用麻黄汤及麻黄制剂。

　　5、麻黄汤药味精练、配伍严禁，为临床所常用。三拗汤、覆杯汤、小青龙汤、续命汤、还魂汤等许多古方都是本方演化而成。因麻黄通经、散寒、破症瘕积聚，所以用本方加茯苓、丹皮、桃仁、艾叶、芍药、川芎等治疗妇科盆腔炎、子宫肌瘤、附件炎等疗效十分显著。用本方治疗皮肤病时用量不宜太重，取其轻清外达、微微出汗即可。用于儿科病及慢性咽喉炎等五官科疾病时，要少饮频服为宜。

　　6、麻黄汤虽然是久用不衰的咳喘专药，但临床运用时一定要辨证取舍。长期服用或使用不当会伐阴动阳、拔动肾根。尤其是针对一些久治不愈的慢性咳喘病、老年咳喘病、虚人咳喘病时，更要跳出麻黄治喘的惯性思维。但体形胖肿、肌肉发达、皮肤粗黄、不易出汗等麻黄体质的患者除外。

　　［名家医案］

　　1、《伤寒九十论》载许叔微以本方治疗一喘而胸满，脉浮长，身热头痛，腰脊强，鼻干，不得卧的患者，得汗而解；同时还载一邱姓伤寒的患者，因尺脉沉弱而先用小建中汤加味调理数日，待其尺脉充盛后，数剂而安。

　　2、《经方实验录》载曹颖甫先生用本方治疗范氏形寒发热，无汗，而喘，头项腰脊疼痛而脉浮紧；同时还记载一头疼，恶寒，脉浮紧但发热不甚，胃气虚弱的患者，用本方加生姜、大枣，一剂若失。

　　3、《经方传真》载一陈姓男孩因汗后洗冷水澡而恶寒，发热，头痛，全身酸痛，口不渴，苔薄白，脉浮紧，胡老与麻黄汤，盖被取微汗出，热退而解。

　　4、《橘窗书影》载浅田宗伯先生曾治疗一妇人临产破浆后，振寒腰痛如折，不能分娩，前医与破血剂，先生诊曰：脉浮数而肌热，恐系外感，与麻黄汤加附子，温覆使发汗，须臾腰痛梢宽，而发阵缩，余谓产期将至，使坐草，俄产一女。

　　日期：2008年5月8日 - 来自[经典研习]栏目

　　《相关文摘》中药麻黄汤HPLC指纹图谱研究

　　全屏显示表格

　　【作者】樊冬丽; 鄢丹; 廖庆文; 马小军; 肖小河;

　　【作者单位】中国医学科学院中国协和医科大学药用植物研究所; 中国人民解放军第302医院中医药研究所; 成都中医药大学; 四川成都; 湖南中医学院; 湖南长沙;

　　【刊名】中药材, Journal of Chinese Medicinal Materials, 编辑部邮箱 2006年 11期

　　期刊荣誉：中文核心期刊要目总览 ASPT来源刊 CJFD收录刊

　　【关键词】麻黄汤; 高效液相色谱; 指纹图谱;

　　【摘要】目的:建立中药复方麻黄汤的指纹图谱。方法:采用RP-HPLC法,色谱柱为W aters XTerra RP18(3.9 mm×150 mm,5μm),流动相为乙腈-10 mmol/L碳酸氢铵溶液(用浓氨水调pH至9.5),梯度洗脱,检测波长为215nm;流速0.8 m l/m in。结果:以麻黄碱为参照峰,标示出麻黄汤10个共有峰,并说明了其药材归属。结论:该方法具有较好的分离效果和良好的精密度,为麻黄汤制剂的质量控制提供了科学依据。

　　【基金】国家自然科学基金资助项目(39970911,30371724)

　　【DOI】cnki:ISSN:1001-4454.0.2006-11-013

　　日期：2007年3月12日 - 来自[中药指纹图谱]栏目

　　麻黄汤和荆防败毒散治疗风寒表实证（上呼吸道感染）临床观察

　　【摘要】 目的 观察麻黄汤和荆防败毒散合方治疗上呼吸道感染（风寒表实证）的临床疗效。方法 将患者138例随机分为两组，治疗组口服麻黄汤和荆防败毒散合方，中药对照组口服麻黄汤。结果 治疗组痊愈显效率、总有效率、退热起效时间、体温复常时间、中医症状、体征积分改善比较均优于中药对照组。结论 两方合用治疗风寒表实证上呼吸道感染疗效满意。

　　【关键词】 上呼吸道感染；风寒表实证；麻黄汤；荆防败毒散；临床观察

　　笔者近年采用麻黄汤和荆防败毒散合方治疗风寒表实证上呼吸道感染取得良好疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 138例均为本院2004～2006年急诊门诊病人。西医诊断参照《3200个内科疾病诊断标准中的上呼吸道感染诊断标准》确诊为上呼吸道感染，中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则》中的中医辨证标准辨证属风寒表实证；排除发病时间>72h，年龄>65岁或WBC>10×109 /L和/（或）中性>80％，中医辨证不属风寒表实证，有严重心、肝、肾等并发症或合并其他严重原发性疾病、精神病及妊娠、哺乳期妇女和过敏体质及对本药过敏患者，随机分为两组。治疗组78例，男46例，女32例；平均年龄（38.4±6.78）岁，入院时体温37.5℃～38.5℃23例, 38.5℃～39.5℃39例，39.5℃以上16例；对照组60例，男36例，女24例，平均年龄(40.26±8.45)岁，37.5℃～38.5℃16例，38.5℃～39.5℃32例，39.5℃以上12例；两组病例比较无统计学差异，具有可比性。

　　1.2 治疗方法 治疗组予麻黄汤和荆防败毒散两方合用，方药组成：麻黄、杏仁、桂枝、荆芥、防风、茯苓、川芎、羌活、独活、柴胡、枳壳、桔梗、前胡、甘草。统一用东化牌中药煎药机煎熬，每次服150ml，每2h 1次，汗出热退后改为每日3次，每次150ml，疗程共3天。对照组用麻黄汤，方药组成：麻黄、桂枝、杏仁、甘草。煎服法同治疗组。治疗期间治疗组和对照组均不得使用具有治疗作用的其他中、西药和治疗措施。

　　2 结果

　　2.1 疗效评定标准 参照中华人民共和国卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》中治疗感冒病的疗效评定标准而拟定。临床痊愈：治疗3天以内体温恢复正常,感冒的症状全部消失,且随访1周无反复；显效：治疗3天以内体温恢复正常,感冒的症状大部分消失；有效：治疗3天以内体温较以前降低,感冒的主要症状部分消失；无效：治疗3天以内体温末降或升高,感冒的主要症状无改善。

　　2.2 两组总疗效比较 见表1。

　　2.3 两组主要证候疗效比较 见表2。

　　2.4 退热作用疗效比较 见表3。表1 两组总疗效比较 注：治疗组与对照组比较，经两样本非参数秩和检验，Z＝-2.2427，P＝0.0249，两组疗效的差别有统计学意义（P＜0.05）表2 两组主要证候疗效比较表3 退热作用疗效比较注：两组比较，P＜0.01

　　体温起效时间,指用药后体温下降0.5℃所需时间，治疗组最短为2h,最长为72h,平均为7.87h；对照组最短为4h,最长为72h,平均为18.3h。体温复常时间,指用药后体温完全降至正常,无反复波动的情况,治疗组最短为2h,最长为72h,平均为22.5h；对照组最短为4h,最长为72h， 平均为45.6h。

　　2.5 不良反应 观察期间,本组病例未见有任何不良反应。

　　3 讨论

　　急性上呼吸道感染是呼吸道最常见的一种传染病，大多数（80％）由病毒引起，少数为细菌所致。中医认为急性上呼吸道感染是由于六淫邪毒侵犯人体而致病，以风、寒、热、毒邪为主因，往往与时邪相和而伤人［1］，临床以风寒、风热两种证候最为多见。风寒表实上感以麻黄汤和荆防败毒散二方最为常用。麻黄汤是治疗风寒表实证的经典经方，荆防败毒散是治疗外感风寒表实证的时方，临床上对如何使用二方百家争鸣，至今未有较为统一的意见。

　　上呼吸道感染属中医“表证”，故解表法是治疗本病的基本法则［2］，正如《症因脉治·伤寒总论》所言：“外感风寒，从毛窍而入，必从毛窍而出，故伤寒发热症，首重发表解肌”，麻黄汤解肌发表力雄效捷，故其当为基本方，但在临床实践中发现，其虽有较好的解表退热的作用，但对解除鼻塞、流涕、咽痒、咳嗽等上呼吸道卡他症状疗效较弱，荆防败毒散有较强的疏风止咳、利咽止痒之功，能较好的解除上呼吸道卡他症状，且有败毒之功，《医宗金鉴》用它治疗疮疡，但散寒解表力量弱，临床使用往往未收到满意疗效。故我们在临床上两方合用，取其各自优势，并加强发表解肌之力，经过多年临床实践和上述临床观察发现，两方合用无论是在痊愈、显效率的比较上，还是在体温的退热起效、复常时间和症状解除时间的比较上都比单用麻黄汤好，是一个值得继续深入研究的课题。

　　【参考文献】

　　1 原金隆.略谈病毒感染的辨治特点.辽宁中医杂志, 1986，1：6-8.

　　2 刘茂才.中医临床诊治·呼吸科专病.北京：人民卫生出版社，2000,24.

　　作者单位：610072 四川成都，成都中医药大学附属医院急诊科

　　(编辑：张 彦)

　　日期：2006年12月18日 - 来自[2006年第7卷第18期]栏目

　　【麻黄汤】

　　治太阳风寒在表，头项强痛发热，身疼腰痛骨节痛，恶风寒无汗，胸满而喘，其脉浮紧或浮数者，用此发汗，虽有是证，若脉浮而弱，汗自出，或尺中脉微与迟者，俱不可用，风寒湿成痹，肺经壅塞，昏乱不语，冷风哮吼最宜。

　　【组成】麻黄三两去节　桂枝二两　甘草一两炙　杏仁六十枚去皮尖　以上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓温服八合，温覆取微汗，不须歠粥一服汗出，停后服，汗出多者，温粉扑之。

　　【注】凡风寒在表，脉浮紧数无汗者，皆表实也，宜麻黄汤主之，名曰麻黄汤者，若以麻黄也，麻黄性温，味辛而苦，其用在迅升，桂枝性温，味辛而甘，其能在固表，证属有余，故主以麻黄必胜之算也，监以桂枝制节之妙也，杏仁之苦温佐麻黄，遂邪而降逆，甘草之甘平佐桂枝，和内而拒外，饮入于胃，行气于元府，输精于皮毛，斯毛脉合精，溱溱汗出，在表之邪必尽去而不留，痛止喘平寒热顿解，不须歠粥，而藉汗于谷也，其不用姜枣者，以生姜之性横散于肌，碍麻黄之迅升，大枣之性泥滞于隔，碍杏仁之速降，此欲急于直达，稍缓则不迅，横散则不升矣，然则为纯阳之剂，过于发散，如单刀直入之将，用之若当，一战成功，不当则不战而召祸，故可一而不可再，如汗后不解，便当以桂枝代之，此方为仲景开表逐邪发汗第一峻药也，庸工不知其制在温覆取汗，若不温覆取汗，则不峻也，世谓麻黄专能发表不治他病，不知此汤合桂枝汤，名【麻桂各半汤】，用以和太阳留连未尽之寒热，去杏仁加石膏合桂枝汤，名【桂枝二越婢一汤】，用以解太阳热多寒少之寒热，若阳盛于内而无汗者，又有【麻黄杏仁甘草石膏汤】以散太阴肺之邪，若阴盛于内而无汗者，又有【麻黄附子细辛甘草汤】以温散少阴肾家之寒，金匮要略以此方去桂枝，千金方以此方桂枝易桂，皆名【还魂汤】，用以治邪在太阴，卒中暴厥，口噤气绝，下咽奏效，而皆不温覆取汗，是知麻黄汤之峻与不峻，在温覆与不温覆，此仲景用方之心法，岂常人所能得而窥耶。

　　日期：2006年12月15日 - 来自[删补名医方论]栏目

　　科研人员找到汗法研究新指标

　　本报广东讯 日前，南方医科大学与广州中医药大学科研人员以皮肤汗腺导

　　管的内径作为评价发汗强度的指标，为中医汗法研究提供了准确、可行的实验方

　　法。

　　观察发汗实验的常用方法主要有着色法、定量测量法、皮肤电生理方法、组

　　织形态学观察法，这些方法各有其优缺点。研究人员在完成国家自然科学基金重

　　点项目——“麻黄汤组方原理研究”时，以麻黄汤为发汗工具药，探索出一种评

　　价发汗作用强度的新方法。

　　研究人员将40只小鼠禁食不禁水8小时，按体重随机分为麻黄汤3个剂量组（

　　2克/千克、4克/千克、9克/千克）和空白对照组，以小鼠腋窝部皮肤汗腺导管内

　　径作为发汗强度指标，测量麻黄汤对小鼠发汗量的影响。

　　结果发现，麻黄汤2克/千克、4克/千克、9克/千克的发汗量分别为（0.240

　　±0.079）克、（0.357±0.077）克、（0.556±0.082）克,汗腺导管内径分别为

　　（0.783±0.155）微米、（2.235±0.273）微米、（3.298±0.318）微米,显示

　　皮肤汗腺导管内径与小鼠出汗量之间存在正相关关系(r=0.927)。组织切片观察

　　显示，对照组30分钟时照片可见正常腺体，腺体成小管状分布，汗管不扩张，腺

　　上皮排列致密，未见分泌现象；麻黄汤9克/千克组30分钟时小鼠腋窝皮肤汗腺导

　　管扩张，腺体扩张，腺上皮胞浆丰富，分泌旺盛，出现核下空泡，个别腺体可见

　　分泌物。研究人员指出，在麻黄汤对小鼠腋窝部皮肤汗腺导管内径的影响中可以

　　看出，麻黄汤三个剂量组均有显著性差异，麻黄汤三剂量组之间两两比较也均有

　　显著性差异，说明麻黄汤对小鼠腋窝部皮肤汗腺导管具有扩张作用，且呈量效关

　　系。

　　研究人员指出，从功能与形态变化的角度探讨小鼠腋窝部皮肤汗腺导管的内

　　径与麻黄汤发汗量的关系，符合发汗的生理变化，即功能改变，组织形态也随着

　　发生变化。如果出现发汗，皮肤汗腺导管就会扩张，并且扩张的程度与发汗量之

　　间存在正相关。研究人员认为，以皮肤汗腺导管的内径作为评价发汗强度的指标，

　　外界影响因素少，结果可靠、简单、直观，可为中医汗法研究提供准确、可行的

　　实验方法。

　　（刘国清 余林中 莫志贤）

　　日期：2006年8月2日 - 来自[科教新闻]栏目

　　聂惠民：《伤寒论》方药解析 麻黄汤证(二)

　　[原文]

　　脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。(51)

　　脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。(52)

　　[提要]

　　上两条论太阳表实证脉浮及脉浮而数者，可发汗。

　　[阐论]

　　《伤寒论》条文写作特点，有时脉、证、治三者一一言之；有时但言证治而略于脉，意在强调证；有时又但言脉治，意在强调脉。这二条就是从辨脉的角度讨论对麻黄汤的运用。如51条是承接50条继论“若尺脉不迟而浮者，则主病在表，而又不挟虚，故可宜麻黄汤发汗”；52条“脉浮而数”的数脉是紧数之意，紧以形象言，数以至数言。数为表热，指发热。柯韵伯曰：“数者，急也，即紧也”。黄坤载曰：“脉数即浮紧之变文”，亦承50条而论尺脉不迟而浮紧者，为伤寒表实之脉，故可发汗宜麻黄汤。

　　51条、52条分别以“脉浮”或“浮而数”的脉证论述运用麻黄汤。临床上单凭脉象是不能贸然使用麻黄汤的，必须具有头痛、发热、恶寒无汗等症才可。因为“脉浮”、“浮而数”除可出现于太阳病和阳明病表里俱热外，尚见于少阴病阴盛格阳证。

　　[原文]

　　太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。(46)

　　[提要]

　　太阳伤寒日久，服麻黄汤后可能出现的两种反映。

　　[原文]

　　太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。(47)

　　[提要]

　　太阳伤寒表实证，可自衄作解。

　　[原文]

　　伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。(55)

　　[提要]

　　伤寒表实证失汗致衄，表不解的治法。

　　[阐论]

　　46条，太阳病，见脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，为典型的太阳伤寒表实证。虽经过八、九日之后，但表证未解，仍宜麻黄汤。然而服过麻黄汤后，临床出现不同的表现，即药后不同反映和机转：①药后表解；②药后病变：见不汗出而烦躁，则为表邪闭郁过甚，阳郁化热，属大青龙汤证；③药后病减：服药已微除，说明方药对证，药后病减。“微除者”为稍微减轻，那么表证为何不愈?此因外邪多日未解，“卫闭营实”迨误治机，以致阳气受寒邪郁遏太重，故病重药轻，表邪不解；即仲景自注曰“所以然者，阳气重故也”。阳郁闭表为重，既使服用麻黄汤，也仅能小汗，分解卫分之邪，而营中之邪不能尽去。

　　条文提出服用麻黄汤的反应。药后病虽减，但有不同的病理反映和临床表现：一为轻者：“其人发烦目瞑”，此乃阳气振奋，欲驱邪外出之象。二为重者：“剧者必衄，衄乃解”。47条，为伤寒表实证而伴见衄血，此乃表闭邪郁，势必迫血外溢。55条，为太阳表实证，因失汗致衄。试问已见衄后，是否能用麻黄汤?对此应持分析的态度，如风寒表实证仍在，又无其它热象，麻黄汤尚可暂用，否则当禁用。有注家主张，麻黄汤内佐入凉营益阴之品，如李东垣用麻黄芍药人参汤治伤寒吐血案；张路玉用越婢汤治疗伤寒衄血案均可作为本条的补充。

　　以上三条皆论述太阳伤寒表实证，均属麻黄汤主治范畴，又都表现了鼻衄的变化，但发病情况，临床表现有所不同，现综合分析如下。

　　1．衄血的原因：(1)太阳伤寒表实证不向内传，即从外解。外解的出路：一为汗，一为衄。病情日久，仍不从汗解，导致表邪郁遏，邪无外出之路，热必内逼营阴，迫血妄行，因而作衄。(2)病人素体壮实，内热阳旺，在表之邪不得汗解，势必内迫营分。邪郁过甚，迫血上行，因而作衄。正如程郊倩说：“大抵伤寒见衄者，由其人营分素热，一被寒闭，荣不堪遏，从而上升矣。”

　　2．衄血的不同情况：(1)服药后之衄：46条太阳伤寒表实证，经过八九天之后，表证未解，其脉浮紧、无汗、发热、身疼痛等表证仍然存在。脉证未变，说明病邪尚未传变，所以治疗上仍当采用汗法，以驱外邪，用麻黄汤主治。但服麻黄汤后诸症稍减，而不能彻底痊愈，同时出现心烦、目瞑、鼻衄等反映。轻者可见烦热，合目畏光之象。这是由于药后阳气振奋，欲驱邪外出之故，亦可视为欲要衄血的先兆。重者可见鼻衄作解。(2)服药前之衄：①47条太阳伤寒表实证，见发热、身无汗、脉浮紧，未经服麻黄汤之前，即见鼻衄。②55条太阳伤寒表实证，脉浮紧、发热、恶寒无汗，治疗本应发汗，而未用汗法，以致表邪抑郁，邪无外出之路，迫血作衄。总之，太阳伤寒表实证虽见衄血，但有不同的情况。

　　3．衄血后的转归：大体有三种情况

　　(1)衄后表解：太阳表证致衄，有未服药自衄，亦有服药后而衄，然表证衄后有向愈之机。这是由于服药发汗后随之而衄，衄后营分之热得除，表邪也因衄而解。至于未经解表而衄者，为表闭邪气被遏，借衄血而开泄邪之路，故衄后热随血散。正如徐灵胎说：“热甚动血，血由肺之清道而出，与汗从皮毛而泄同，故热亦解。”衄可代汗，载邪外出，故前贤称为“红汗”。即血汗同源之意。“红汗”除邪的道理，前人已有论述，如日本山田正珍说：“凡伤寒热甚者，刺络取血，其热乃解，若自衄者，谓之天然刺络也。”说明衄血寓有泻热之理。以此类推，凡针刺少商、商阳、十宣等穴，而出血泻热，可谓与此有同样的道理。余治一青年，体魄健壮，每患外感之际，发热头痛，多发鼻衄，或在药前，或在药后，血量时少时多，衄后方舒，头痛亦减，热亦渐退。此与仲景所论的衄血之意，甚为吻合。所谓衄后表解，即在“红汗”之后，而见脉静热退身和，方可视为向愈之兆。

　　(2)衄后表证仍在：太阳表证，虽见鼻衄，但衄后邪未得解，伤寒表实证仍在，故仍用麻黄汤解表。衄后表证未解，多因衄而不畅，尚未达到“衄以代汗”的目的。正如陈修园提出：“伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，其衄点滴不成流，虽衄而表邪未解，仍以麻黄汤主之。”至于衄后，是否仍用麻黄剂，有的医家提出疑义，大有商榷之必要。临床上确定解表原则时，须要掌握以下几点：①衄后表证仍在，其脉证没有改变。若属表实者，宜麻黄汤；表虚者，宜桂枝汤。②确无热入营血之征兆，亦无亡血之迹象者，方可议解表。③小便清白，确无里热证。④若为风热表证之衄，则当别论，不属此范围。审清以上四点，方可取发汗之法，使热越表解，病愈衄止。倘若必须发汗解表时，亦当慎之。正如《医宗金鉴》指出：“衄后身凉知作解，不解升麻犀角清。”这说明衄后身热不解，无汗者，可用升麻葛根汤合犀角地黄汤，透邪以清血分之热。而徐灵胎更有卓见，指出衄后“再用辛温汗剂，何异抱薪救焚，合变化黑膏汤主之(黑膏汤：生地、荆芥穗、连翘、茯神、川贝、生楂肉、蝉衣、丹参、生甘草、西河柳)。”此为疏解存阴之剂，用于衄后，值得重视。

　　(3)衄后病变：衄血之后，常有病邪传变之虞。若出现身灼热、脉数急、舌绛红、苔燥黄等，标明脉证已变，疾病性质与衄前不同。热已入里，则速应其变。若热入营血，则当清热凉血，切不可妄投辛温，可用犀角地黄汤，清营凉血。

　　[原文]

　　太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。(37)

　　[提要]

　　太阳病多日后的三种转归。

　　[阐论]

　　“太阳病，十日已去”，说明病程较长，病情可能有变化。其变化又不拘一途，常有以下三种情况：(1)若脉象由浮紧而变为浮细(即脉象呈现浮而兼缓弱之象），表邪已解，且病人身疲嗜卧而安静，说明病邪衰减，正气未复，已有趋于痊愈之佳象，故曰“外已解也”。(2)若十日已去，病人出现胸满胁痛，是邪传少阳之兆。因胸为太阳经气出入之所，胸胁是少阳经脉所过之处，此时病邪已由太阳转入少阳，故当以小柴胡汤和解少阳。(3)太阳病虽经十日以上，但脉仍浮或浮紧，说明病邪还在表，表实证仍在者，治以麻黄汤发汗解表。

　　本条指出太阳病经过一个阶段，可能有几种转归，同时提出各种不同的处理方法。从而提示医者治病必以客观脉证为依据，严格掌握辨证论治的法则，才能作出正确的诊断与治疗。病变日数只具参考意义，它不能作为疾病传变的依据。“设胸满胁痛者”，“脉但浮”，只是列举主要脉证，借以说明病传入少阳，或仍留太阳，临证时还要掌握各方面证情，才能做到诊断与治疗的准确无误。

　　日期：2006年9月18日 - 来自[中医中药]栏目