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中南大学湘雅医院产科 张卫社教授 中南大学湘雅医院产科 姚若进教授 闹剧“纱布门事件”已经暂告一个段落，但它也呈现出一个问题：二孩政策放开后，产妇蜂拥而至，高危孕产妇越来越多，呈井噴式上升。二胎放开，如果不及时普及科普知识，女性同胞不更多地关注和客观地评估自己，妇产科医生还会踩更多的地雷，会有更多的悲剧在我们的女性同胞中再上演。所以科普还是任重而道远。 由于当年分娩镇痛还未普及，使中国近一半的新生儿都是“横空出世”，妈妈的子宫上因此而留下一道永久的伤痕。现在全面二胎政策放开，这个“开过天窗”的子宫，将面临一场更严峻的考验。疤痕子宫是指做过剖宫产、子宫肌瘤剥除等手术或受过创伤后，伤口疤痕愈合的子宫。常见的原因有剖宫产术后、子宫肌瘤术后、子宫穿孔、子宫破裂等等。疤痕子宫的疤痕处子宫肌层属于疤痕组织，而不是正常的子宫肌层组织，疤痕处组织薄弱，弹性和扩展能力差。疤痕子宫怀孕时可能发生切口部位妊娠、子宫破裂、产后出血、胎盘植入等问题，出现大出血，严重时需要行子宫动脉栓塞术，甚至要付出子宫切除来止血的代价。“纱布门事件”中的女主角 35岁，正好是高龄孕妇，二孩政策放开才一年不到，就生了，估计连咨询医生都没去过。然而她是一个疤痕子宫的患者，她可能就不了解或不知道她的再次怀孕是有风险的。疤痕子宫可以怀孕，但有风险。女性朋友意识到这个问题，才能做出理性的决定，才能及时发现和处理安全隐患。二胎政策虽好，但不可随意跟风。疤痕妊娠就是指剖宫产后子宫疤痕处妊娠，是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往剖宫产子宫切口疤痕处，妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层或纤维结缔组织所包绕，是一种特殊类型的异位妊娠。由于瘢痕处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂。胎盘就像一颗大树的树根，有很多子树根和孙树根，贪婪地为胎儿吸收着营养，生孩子时，胎盘下子宫会马上收缩，把原本打开的血管闭合止血，但疤痕妊娠胎盘种的位置不对，它种的地方表面没有肌肉，生孩子的时候胎盘落下来了，但周边没有子宫肌肉或很少肌肉，子宫血管还是开放的，所以出血像水龙头放水。孩子越大，树根越大，胎盘落下的时候血管水龙头的水越大，就越危险了。几分钟就可以把身体内血出光。所以疤痕妊娠，早发现、早治疗才是王道。正常的胎盘应该长在子宫体部，也就是子宫的上半部分。子宫体部有三层肌肉，内横外纵中交叉，保证了怀孕的时候胎儿可以从母亲的血管里吸收足够的营养，而一旦胎盘落下后迅速收缩，所以大部分产后出血还是比较少的。 而前置胎盘，胎盘种植的部位不对，种到了子宫下段（宫颈和子宫体）只有1cm的地方去了。这个子宫下段没怀孕的时候是1cm,而到足月的时候长到了7~10cm，本来子宫下段就没什么肌肉，再加上怀孕时像橡皮筋一样都拉直了，所以胎盘下来的时候这里的肌肉不会收缩，血管还是开放的，分娩后一般出血像水龙头喷水，血是哗啦哗啦地流啊。 所以前置胎盘的孕妇手术中，极其容易发生产后出血（孕产妇死亡的罪魁祸首之一）和羊水栓塞（孕产妇死亡的最大罪魁祸首）。本来造物主准备了充分而肥沃的土地（子宫内膜），怀孕的时候胎盘种在肥沃的土地上，就像种子种在肥沃的土地上，当然会长得很好。种在完好子宫内膜上的胎盘能吸收足够的营养供给胎儿成长。可人类就是不太听话，不少女性做了一次或多次的人流，把原本肥沃的土地给破坏掉了，树根没办法，只能种得更深，这就像沙漠里的树，不停地往地下长，也会爬到周边有水的地方去吸取水份和营养。 胎盘植入就是沙漠里的树根，你不知道它爬到哪儿去了。所以，分娩后落胎盘的时候，胎盘根本没落干净，树根还在，子宫不收缩，当然就发生产后大出血了。 ——二胎、疤痕子宫、前置胎盘、胎盘植入全摊上了。集中了上述几个危险因素的敌人（1.二胎2.疤痕子宫3.前置胎盘、4胎盘植入）就成了一个非常有杀伤力的敌军，所以为了更精准地对付敌军，近几年妇产科专家给这个敌军起了一个专有的名词“凶险性前置胎盘”。1、出血：可在短时间内大出血，出现失血性休克、失血性贫血，子宫切除几率大大增加。还可能术后发生多器官功能障碍甚至衰竭，DIC，死亡。 2、手术难度大，并发症多：凶险型前置胎盘穿透入临近器官组织，如膀胱、肠管、输尿管，手术难度大大增加，必要时需切除部分膀胱、输尿管改道等，因此手术并发症包括膀胱、输尿管损伤，输尿管瘘、肠瘘或肠管损伤等明显升高，术后生活质量差。 3、产褥感染：胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道上行入侵，加之多数贫血，机体抵抗力低，容易发生产褥期感染。1、出血量多可致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。
2、为抢救孕妇或胎儿生命，提前终止妊娠，早产率增加，新生儿死亡率增加。（1）剖宫产术后严格避孕2年。再次妊娠时做好孕前检查。（2）对于疤痕子宫患者，只要停经妊娠，早孕期需行B超检查确定孕囊着床位置，一旦孕囊着床在原剖宫产切口处，则确定为切口妊娠，应及时终止妊娠。若妊娠部位不在切口处，可继续妊娠。（3）定期产检，加强孕期监测，了解胎儿宫内生长发育情况，严密观察孕妇症状如子宫收缩、阴道流血情况。（4）妊娠中晚期确诊为凶险型前置胎盘，行胎盘彩超和MRI检查，确定胎盘位置，了解有无胎盘植入、侵入子宫肌层深度及是否存在膀胱、肠管植入及植入深度情况，做好充分准备。（5）根据临床判断，辅以影像学检查结果，选择合适时机终止妊娠。（6）及时就诊于医疗资源充足的医院，包括有足够的血制品，有救治新生儿的高水平新生儿科，以及有丰富治疗经验的医疗团队。纱布必须填满子宫，不填满还会出血；纱布填塞把血管压住了，但子宫得缝起来。前面几针还可以，就像小时候在家里缝枕头，前面几针手可以伸进去摸摸，有没有把枕芯缝住，可是最后一针，也就是封口针，最好的缝纫师傅也不能保证她正好缝到枕套全层，而没缝到枕芯。如果子宫上还有出血（枕头缝了后还觉得不够密封）再补几针，这个时候是看不到里面的，都是盲针——少缝一点，还是止不住血；多缝一点，可能把枕芯缝住一点，但医生会宁愿先止血，救命！万一枕芯缝住了，以后还可以想解救的对策。在术后第二天，患者经过阴道，慢慢地取出子宫内的纱布，纱布可能有几米长，大部分拉出来后发现拉出来有阻力，医生判断可能有一针缝住了纱布，剪断纱布后留了2cm 大小的纱布在宫腔内，没有强行取出。这个过程就是从枕头套的另一出口，把枕芯拉出来，大部分的枕芯都出来了，就剩下封口缝针的地方，或补针的地方。医生有2个选择：1.为了取纱布，把原来的缝线拆开吗？那好不容易保下来的子宫又要大出血，产后大出血，再上台手术切子宫？2.先把这一点点纱条留下，等子宫收缩更好一点，子宫创口长得更好一点，或可吸收缝合线吸收了，纱布自己与子宫分离了，再用一个相对简便的方法：宫腔镜的方法把纱布取出来。纱布当然要取，但要在适当的时候取，等缝子宫的可吸收线掉了，或估计子宫疤痕已经快长好的时候取。这个只有你的主刀医生把握得最好。长期放着不取，那可能容易引起宫内感染、发烧、阴道流液，如果万一真的发生感染了，子宫也有保不住的风险。 取纱布可以选择宫腔镜手术，这个宫腔镜手术就是用一个镜子，经阴道宫颈入口，进入子宫全面地检查一下宫腔，看看那2 cm的纱布在哪个角落里，然后用钳子试着取出。比喻成枕头套也就是从枕头套的另一入口放入镜子，将枕头套里全面地照一下，看到再夹住取出来。 或者退一步讲，纱布如果跟子宫肌肉长在一起了，医生做个腹腔镜手术把纱布挖出来，再把子宫缝合起来，那也是保住了捅篓子的冲锋排的士兵，仅仅相当于一个士兵受到重伤啊！纱布门事件中，当事的医生做了最优的选择，等待最好的结果。抢救孕产妇的过程中，医生都愿意选择最优的方案，而不是一个最简单的方案，但实现最优方案的过程是艰辛的。在此也提醒广大二胎疤痕子宫备孕的女性，也要对自己珍惜，不是二孩放开了，每个人都可以有条件生的。备孕怀孕的时候要积极去医院评估。 高危妊娠分娩的时候，你最值得信任的除了你自己，还有与你站在同一个战壕的医生。文章来源：蔡珠华大夫公众号、中南大学湘雅医院产科、中南大学湘雅医院官方微信
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