广州中医药大学第三临床医学院2011级 510405
《 伤寒论》 中有40条和41条言小青龙汤证的病位在“心下”,历来注家多认为《 伤寒论》 中的“心下”一般所指为“心下胃脘部”,胃脘与肺一膜相隔,今水停胃脘,由于外感风寒,气逆水升,上逆犯肺则咳,横逆犯胃则呕,是小青龙汤的主症。但也有医家认为病位在肺,因为茯苓桂枝白术甘草汤才是《 伤寒论》 中温化中焦水饮的代表方,善治饮停中焦,水气上逆之证,而小青龙汤则非为此而设。另外从药物组成上看,茯苓桂枝白术甘草汤的四味药茯苓、桂枝、白术、甘草,药简效专,直奏温阳健脾、利水化饮之效,专治中焦水气证。再看小青龙汤的药物组成,麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏共八味药,专主于化中焦水饮的只有半夏一味药,余药则多作用于肺。故相较于胃脘部,病位在肺更为合理。[2] 2 射干麻黄汤证 出自《金贵要略.肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治》,原文为:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。” 原方用药:射干十三枚(一法用三两),麻黄四两,生姜四两,细辛三两,紫菀三两,款冬花三两,五味子半升,大枣七枚,半夏(大者,洗)八枚(一法半斤)。上九味,以水一斗二升,先煎麻黄两沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服。药物现代用量,射干15g、麻黄20g、生姜20g、细辛15g、紫菀15g、款冬花15g、五味子12g、大枣2枚、半夏21g.,并根据情况需要加减。射干麻黄汤为小青龙汤的演变方,小青龙汤去桂枝、芍药、甘草,加上射干、大枣、紫菀、款冬花,干姜变成生姜。 由于射干麻黄汤证中表证轻,故去桂枝和芍药的解表、和营卫,方中射干性寒、善降,消痰开结,利咽喉,与麻黄配伍一降一宣,更能加强肺的宣降作用而降逆平喘。紫菀、款冬花温肺化痰止咳,另外紫菀甘润苦降,微温不燥,主入肺经,长于润肺下气化痰而止咳,凡咳嗽无论新久寒热虚实皆可应用。干姜变成生姜一方面可以加强宣肺化饮的作用,另外生姜性味辛、微温相对干姜辛、热不易伤津液,和大枣合用散水气而不伤阴,剩余细辛、五味子、半夏功同小青龙汤。本方虽主要用于寒饮郁肺导致的咳而上气,喉中水鸡声,由方中射干、紫菀可知,寒饮有化热的趋势,防范于未然,故相较于小青龙汤的清稀泡沫痰,射干麻黄汤的痰相对质稠,可为白黏痰,或痰少。[3]符合上述病机的哮喘、久咳、百日咳等病,可用本方,尤其适用于寒饮的哮喘发作期,不论老幼,本方能较好地缓解症状,但不易根除,不宜长期服用,以免耗伤肺气。[4] 原文“咳而上气,喉中水鸡声。”喉相当于西医所指支气管的部位。《神农本草经》谓“射干,主咳逆上气,喉痹咽痛。”而射干麻黄汤中以射干为主药,其所主治的病位以支气管为主。 3 讨论 小青龙汤和射干麻黄汤同属解表化饮方剂,但前方主治风寒表证较重,证属内有痰饮,而外感风寒,而多发伴有喘证,痰饮多为清稀泡沫痰,落地则倾刻化水,病位在肺;后方主治寒饮郁肺导致的咳而上气,喉中水鸡声,多为哮证,且由寒饮郁而化热的趋势,痰饮多为白黏痰,或痰少,相较于小青龙汤,其表证较轻或无表证,病位主要在支气管。现实中哮证和喘证常一起发生,不可机械地区分开,另外内有痰饮而表证不明显有时也可应用小青龙汤加减治疗,故两方在症状上不易区分的时候可以四诊合参,结合加减应用,最后须注意两方中均有麻黄和细辛,临床应用应当谨慎,切勿药量过大而拔肾根,发肾气,动冲气。 参考文献: |
|