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患者男，21岁，普通农民，既往体健。 Step 1 主诉：咳嗽伴发热2天 病史：2天前自述着凉感冒后出现咳嗽，干咳为主，少量黄白痰，发热39℃左右，伴有头痛、肌肉酸痛，咳嗽时胸痛。无喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛，无呕吐腹泻，无心悸腹痛等不适。 查体：无特殊阳性体征。 诊治：当地小诊所村医、乡镇医生考虑上感、肺炎，先后予感冒冲剂、板蓝根、阿莫西林、氨曲南治疗（具体检查、治疗不详）。 间断不规律治疗1月，效果不佳，仍咳嗽、咳痰，体温最高>40℃，畏寒，偶有寒战。遂转上级县市级医院。 Step 2 血常规 ：WBC8.8×109/L，N73.6%，Hb130g/L，PLT117×109/L。 肝功能 TBil：39.2μmol/L，DBil：20.0μmol/L，ALT：110U/L，Alb：30g/L。 肾功能 Cr：88μmol/L，BUN：6.51mmol/L。 心肌酶谱 CK：329 u/L，CKMB: 73μg/L；LDH1092u/L。 尿便常规基本正常。 ECG：窦性心动过速。 肺炎衣原体抗体1：40，冷凝集实验1：64。 肺炎支原体检查阴性。 军团菌抗原检查阴性。 PPD、结核抗体阴性。 胸部CT：少许条索影，基本正常（见片子） 初步考虑：衣原体肺炎、病毒性肺炎、心肌炎、药物性肝损。 给予抗菌（头孢哌酮舒巴坦 阿奇霉素 左氧氟沙星），抗病毒（利巴韦林），激素（甲强龙40mg qd），其他的保肝支持治疗20余天仍无好转，并逐渐出现低氧，不吸氧指氧90%~95%。 遂再次转往上级省医院。 Step 3 HIV检查阴性。 腹部B超：肝稍大，回声增粗 UCG：左室腱索赘生物16*13mm 胸部CT：双肺多个小结节性病变（见片子） 结节穿刺活检：纤维素样物 CTPA：阴性 考虑诊断：感染性心内膜炎，机化性肺炎 反复血培养6次均阴性，给予美罗西林 依替米星治疗3周仍无疗效，且病情逐渐加重，每日Tmax 38-41℃左右。 遂建议转北京某心脏专科医院行心外科手术治疗。 Step 4 复查UCG：赘生物20*11mm，较前稍增大。 体温持续在40℃以上。 肝功能 TBil：59.2μmol/L，DBil：35.0μmol/L，ALT：128U/L，Alb：28g/L。 肾功能 Cr：130μmol/L，BUN：8.51mmol/L 因患者一般状况迅速恶化，建议转综合性医院诊治，遂转我院，就诊急诊科。 Step 5 BP132/88mmHg，P135bpm，R30bpm，T39.5℃，SpO294%（储氧面罩15L/min） 患者神清，急性重病面容。全身皮肤未见皮疹，未触及淋巴结肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心律齐，心音有力，心前区3级杂音。无颈静脉怒张，无下肢肿。颈软无抵抗。 仍考虑感染性心内膜炎。病情危重，来诊后即予三小时共三组血培养后开始抗生素治疗。选用万古霉素1.0 q12h 阿米卡星0.4 qd，2天后将阿米卡星换成泰能0.5 q6h。余支持对症治疗。心外科会诊考虑患者感染急性期，病情危重，建议抗感染治疗。 患者病情无改善，仍进展恶化迅速。3天后因氧合不能维持行气管插管和机械通气，FiO2 50% PEEP10cmH2O可维持指氧93%左右。 Step 6 血培养结果回报均阴性。 经气管插管吸痰涂片检查阴性。 复查胸片：双肺多发渗出影。 请会诊，不除外病毒感染，加用抗病毒阿昔洛韦和IvIg治疗；不除外PCP感染，加用磺胺和激素治疗；加用卡泊芬净覆盖真菌。同时，继续完善各种细菌真菌感染项目检查、继续完善各种免疫学筛查、继续寻找各种肿瘤证据、继续完善结核项目检查、完善立克次体筛查。继续进行抗细菌、抗病毒、抗真菌治疗，进行全身各脏器功能支持。 患者病情无好转，逐渐出现肝肾功能不全加重、血流动力学紊乱。7天后因呼吸机无法维持氧合加用ECMO治疗。 Step 7 全面筛查中，Q热立克次体I相和II相抗原IgG抗体回报均阳性。 考虑患者Q热诊断可能性大，加用多西环素0.1 bid治疗。3天后体温降至正常，血流动力学好转。4天后停用ECMO，1周后脱机拔管。再1周后转感染科病房继续口服药治疗，观察病情变化。20天后出院返家。 End
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