拆书笔记：详解桡骨头置换术

创伤骨科手术技术（平装版）

主译：姜保国

北京大学医学出版社

2017年1月出版

定价：285元

“一个人可以无师自通，却不可无书自通。”

本文摘自《创伤骨科手术技术》平装版，如需购买，请点击文末阅读原文。

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1、介绍

单独的桡骨头骨折可以发生,通常移位较小。 

大多数粉碎性桡骨头骨折伴随其他肘关节或腕关节周围损发生。 

这种联合损伤常导致肘关节不稳定, 在这种情况下桡骨头成为重要的关节稳定装置, 所以保守治疗或単纯的桡骨头切除术不是桡骨头骨折治疗的常规选择。

切开复位内固定或桡骨头置換术仍然是治疗移位型或粉碎性桡骨头骨折的选择。

即使对于有经验的外科医生来说,移位的粉碎性,桡骨头骨折(Mason 3型)采用桡骨头置換术治疗也要优于边缘同定(Ring et a1. 2002)。

切开复位内固定还是行桡骨头置换术可在手术中决定。

任何准备行内固定治疗桡骨头骨折的外科医师都应准备和理解必要时行桡骨头置换术的技术要点 。

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2、适应证

行桡骨头置换术的指征包括：

• 粉碎的、 不可重建的桡骨头骨折合并；

• 联合肘关节脱位和内侧副韧带损伤；

• 联合冠状突骨折(恐怖三取征)；

• 骨间膜损伤。 

争议： 

• 单独桡骨头粉碎性骨折合并轻度肘关节不稳定

• 年轻病人

• 污染的开放骨折

• 对于技术上可重建的骨折是行内固定还是桡骨头置换

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3、检查/影像

• 圧痛点—内上髁、外上髁、 桡骨头、骨问膜、下尺桡关节等,需一一仔细检查。

• 挫伤和肿胀有时可提示伴发损伤。

• 记录旋前、 中立和旋后位活动度, 活动度/稳定性检查在麻醉后评估更准确 。

• 术前认真记录神经血管状态, 特別注意骨间后神经得情况 。

• 影像学检査包括高质量的肘关节正位/側位片 。

• 复位后X线片有助于理解这种骨折。

• 术前透视(麻醉后) , 包括正位/側位及运动下的透视检査也有所帮助。

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4、外科解剖

骨性结构：桡骨头和桡骨颈、肱骨小头、滑车、冠状突。

• 正常的桡骨头颈干角接近于外倾15°。

• 桡骨头类似于22mm x24mm的椭圆形,平均高度12mm。

韧带结构：外尺側副韧带、桡側副韧带、环状初带。

• 外尺側副切带对于后外側的稳定性非常重要 。

神经血管结构:

• 骨间后神经紧贴桡骨颈的近端。

• 旋前/旋后影响骨同后神经的位置,旋前位可增加安全区的范围。

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5、体位

• 侧卧位允许上臂自由的悬吊

• 需适当垫起骨性突起 。

• 需仔细的保护气管内插管 。

• 需消毒整个上臂至肩关节, 应用无菌止血带; 适当的止血带应用

• 可減少近端暴露 。

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6、入路/显露

• 行后侧皮肤切口并掀起外側筋膜皮瓣 。

• 沿着尺骨边缘及肱三头肌筋膜起始, 并向外側剥离, 允许果露肱骨外侧、 肱骨小头、 桡骨头和外側副切带。

• 一旦筋膜皮瓣被掀起并暴露外侧,即可见 Kocher间隙(在尺侧腕伸肌和肘肌之同) 。

• 尺侧腕神肌和之下的桡侧副切带向前方掀起。

• 在切口的远端切一开环状初带以显露桡骨头和桡骨颈。

• 外尺側副韧带在肘肌后方,被 Kocher间隙保护。

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争议 

一些外科医师更喜欢仰卧位上肢悬吊在胸部的体位 。 这可能是一个更安全的体位, 特別是对于包括胸部、骨盆、腹部等多发创伤的患者。

要点 

在许多这类骨折般者中会伴发外側副韧带损伤, 最常见的是韧带从肱骨外上髁撕脱,处理办法:在显露时证实外侧副韧带损伤, 并计划好在手术结束时行坚固的外側副韧带修复 。

注意事项

• 在外尺侧副韧带的前方操作以避免损伤外尺侧副韧带

• 在旋前位仔细沿桡骨颈向远端显露以减少损伤神经的机会

• 需要小心牵引桡骨颈以避免损伤骨间后神经

争议

后方直切口允许完整厚度的皮瓣以显露内侧和外侧间隙。这种切口可避免损伤外侧皮神经，并有利于美观，但相对较长。一些术者更喜欢更短更直接的外侧切口，并在需要时另行外侧切口。

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7、手术步骤1：术前准备

• 为了达到足够的显露范围, 须评估桡骨头骨折情况并定制固定方案。

• 如果存在多个骨折片或明显的粉碎性骨折, 无法实现稳定固定, 则需考虑行挠骨头置換术。

• 在头颈结合处 (关节面结合处) 用微型摆锯或咬骨钳去除剩余的桡骨头。

• 冲洗肘关节,去除剩余的疏松软骨骨块。

• 较大的桡骨头骨块可松散的拼凑在一起, 其中最大的骨块可用做稍后的桡骨头测量 (这样做也能保证桡骨头的完全去除)

• 评佔肱骨小头、尺骨大小切迹、冠状突和肱骨滑车。软骨骨块偶尔可以修复, 或者被切除 。

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8、手术步骤2：桡骨颈测量

• 临床评估肘关节的稳定性, 在透视指导下确认存在肘关节不稳定而具有桡骨头置換的指征 。 伴随的骨性/韧带损伤常常排除行単纯桡骨头切除的可能性。

• 与桡骨颈长轴垂直切断桡骨颈 。

• 置入牵开器以可直视骨髄腔,从最小的髓腔挫开始行骨髄腔准备,逐浙增大型号直至与髓腔挫大小相匹配。

• 不要过紧置入试模

• 用锉打磨桡骨颈部,磨平后使之与有桡骨颈长轴呈90°

• 根据切除的桡骨头的直径和高度选择假体头 (多数在22 ~24mm)

• 适当的桡骨颈打磨和假体头应可恢复正常的桡骨头高度

有几个要点可帮助实现适当的桡骨头高度:

• 桡骨头应可与与近端桡尺关节相关节。

• 透视下检查尺骨滑车关节以确认内侧和外侧关节间隙对称而没有填充过多,  同时注意尺骨在滑车上向内侧移位的情况 。

• 评估桡骨头近端与冠状突外侧缘的关系, 它们位于几乎同一水平 (Doornberg et a1., 2006)。

• 检查肘关节活动度,桡骨头在肘关节完全屈曲时几乎没有剩余空同, 如填塞过度则会导致屈曲受限 。

• 置入桡骨头假体后评估肘关节稳定性并记录改善情况,如果在旋后位评估, 应临时固定外側韧带结构, 否则不稳定将依然存在

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要点 

假体骨柄应适当松弛以容许轻微旋转 

如果发生假体运行轨迹不良,减小假体型号以轻微旋转并改善假体对线

在评估装入假体试模后的肘关节稳定性时, 用 Kocher钳临时复位外侧韧带可避免出现复发性肘关节不稳定的印象(尤其是在旋后位) , 并减少桡骨头过度城充的趋势

我们常常在不损害肘关节稳定的前提下选择比原桡骨头相小的关节假体(最大可小2mm)

注意事项 

避免出现过度填充以免损害关节活动度

9、手术步骤3：假体放置并关闭伤口

• 重新放置牵引器并移去假体试模

• 在后台完成永久组件(桡骨头和颈)的组装,但有时也在桡骨颈上原位完成

• 放置桡骨头并重新检査稳定性

• 在外上髁修复外尺侧副韧带 (如从此处撕裂) ， 如果有缺损, 可应用肱三头肌筋膜增强或用#5Mersilene线修复， 应用钻孔或缝合锚以实现切带的解剖修复

• 中段撕脱可直接逢合修复

• 逐层关闭伤口并用夹板临时固定关节，肘关节屈曲90°旋前位夹板固定 如果旋前位内侧问隙增宽明显则改为旋转中立位夹板固定。

• 术后行X线检査

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要点

如果在后台完成桡骨头装配，再装入时注意小心操作，防止在牵拉、牵开时损伤肱骨下头。

注意事项

必须兼顾修复外侧副韧带，否则将导致复发性肘关节不稳定

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10、术后护理和预后

 术后处理

• 术前应用抗生素,术后继续应用2次

• 前3周口服口引哚美辛25mg,每天3次(除非存在禁忌)

• 早期行关节活动度锻炼

• 术后7天内实现完全屈曲和伸直

• 如果怀疑存在肘关节不稳定(通常是在伸直位),则需改变术后康复计划,应用铰链式支具以避免引起不稳定的体位(阻止伸直小于30°)

• 如果在外侧副韧带损伤和修复方面存在顾虑, 术后4周内避免肘关节完全旋后。

预后( Grewal et al.,2006; Popovic et al.,2007 )

• 平均轻到中度功能丧失 (DASH评分: 24)

• 功能丧失的多少与许多因素有关, 包括完善的手术技术和良好的木后康复

• 同样重要的还有肘关节伴发骨折、 患者年龄和内科合并症、并发损伤、工伤补偿金情况等因素

• 平均活动度为屈伸25°~ 140°(正常6°~ 140°),旋前旋后71°~ 55°(正常78°~71°)

•  平均需6个月能达到最终目标, 之后可能会有少许改进。