讲解：余秋平 整理：顾然* 焦招柱 太阳病篇是伤寒论的重中之重，而桂枝汤是太阳病篇的首方，由此可见仲景对桂枝汤的重视程度。桂枝汤绝不仅仅用于外感太阳病，因本方剂的特点是外调营卫，内调阴阳，故在临床应用上极为广泛，不仅可用于太阳、少阳、阳明经的外感，也可用于内伤杂病的治疗，我们下面将就相关条文进行梳理，以资借鉴。吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。 [387] 临床中我们发现，很多身疼痛的病人，实际是外邪留于肌表，导致营卫不和而致身痛。病人感冒好了，吐泻也止了，但身痛长期不好，这是邪在肌腠、在肌表、在营卫层次。 我们有个病例，冠心病的病人，就是根据身疼痛，辨证邪气仍在于表，需解表，要用桂枝汤来治疗。扶正调营卫，扶脾胃的正，解其外邪，来解决身痛的问题。 其实有许多治疗身痛的方剂都是桂枝汤打底，你看一下，桂枝新加汤就是桂枝汤打底，风湿病三方（桂枝附子汤，白术附子汤，甘草附子汤）及治疗历节病的桂枝芍药知母汤也都是桂枝汤打底。所以很多身疼痛是外邪在肌腠、营卫留而不去。第一外邪居留，第二营卫不和、正气弱，因此用桂枝汤、桂枝新加汤、桂枝附子汤治疗的机会很多。所以，邪气在表、邪在营卫很重要的辨证点就是“身疼痛”，这一点，大家一定要加以重视。 桂枝汤证多见于太阴病体质，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”这种太阴病体质的人，不管是发烧、打喷嚏、流清鼻涕，还是仅仅受了风邪，刚起病，脉浮，都可以用桂枝汤。 “太阴病”，普遍认为就是脾胃虚寒的体质，用“脉浮”，代表这是太阴病体质的人受凉感冒，这种人因为正气比较弱，一般发烧都不高。发烧高不高和正气旺不旺有很大关系，正气弱的人发烧一般不高，甚至发不起来，所以根据发烧高低，可以大致判断正气强弱。这种太阴病体质的人得了感冒，大抵需要用桂枝汤发汗，因为桂枝汤有桂枝、生姜、大枣、炙甘草，可以温脾胃。 脾胃虚寒、太阴病体质的人，感受了风寒之后，用得可能最多的就是桂枝汤，所以这里叫“宜桂枝汤”。“宜桂枝汤”不一定用原方治疗。因为可能有兼证，比如，可能有部分邪气入里化热，进入少阳。或者表闭了。火到上面咽喉肿痛，加连翘也可以，眼睛红赤，风火郁在上面，加点儿桑叶、菊花也可以，这种方子可能看起来不伦不类，但确实能解决问题。阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 [234] 阳明病的病人，也有用桂枝汤治疗的时候。太阴主脾，阳明主胃肠。如果阳明病的病人表现出“脉迟，汗出多，恶寒”，还有便秘。“脉迟”，怕吃凉东西，这是胃寒，不是脾寒，治疗的时候仍然以桂枝汤打底。所以便秘的病人，未必都要用承气汤，我体会，特别是内伤杂病的病人，以桂枝汤加减的特别多见，真正用大承气汤治疗的特别少见，我当三十年医生，就看到两例。临床上便秘的患者，用厚朴七物汤（就是桂枝汤合厚朴三物汤）治疗的也有，包括附子理中汤合厚朴三物汤治疗的也有，但单纯大承气汤特别少。阳明病，体质比较差的病人，便秘、汗出、恶风，或者微恶寒的病人，一样服用桂枝汤。桂枝汤温脾，也能温胃，不论脾虚寒还是胃虚寒的病人，吃了桂枝、生姜这些温性药，肠蠕动活跃，大便才能变得顺畅，便秘反倒能缓解，这样的病人是要用温性的药物。很多病人会这样描述，喝酒或者吃了辣椒以后，大便会很好解，这明显就是脾胃虚寒、肠蠕动减慢的情况。 我们上面讲的这些要点，都是桂枝汤的辨证要点，一定要系统进行掌握。只有把桂枝汤证掌握清楚，病人到你身边才会被准确诊断，才不会被漏掉。 
师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》 女性正常脉象，但“阴脉小弱”，尺脉比平时明显减弱，月经一两个月没来，另外还有口渴、胃口不好，没有明显的恶寒发烧，没有感冒，这是妊娠的早期反应，这时候也可以用桂枝汤治疗。这种症状多半在怀孕两个月最多见，其实我们临床发现，怀孕一个月的也可能有这些症状。 太阴病体质的人，脾胃虚弱，气血本就不足，怀孕后血聚下焦养胎，肝血不足则肝旺，出现新的阴阳不平衡，肝旺犯胃，不想吃东西，肝阳浮，表现出心烦、易怒、口渴。我的体会，这种病人仔细问诊，多半有微恶风而汗出的特点，身上有“寒飕飕”的感觉。这是因为气血养胎后，出现新的阴阳不平衡，这时用桂枝汤可以调和阴阳、调和肝脾，同时解决肝血不足、肝经浮火、犯胃呕吐的情况，有效。很多怀孕前两个月出现的呕吐，用这个方就管用，同时像感冒身寒这样的症状也可解决，所以这个方在妊娠早期用得还是很多，比小半夏汤、连苏饮更常用，大家可以试一试。病人肝旺脾虚，冲气上逆，所以有口渴、心烦、易怒、呕吐，方中有甘草养胃缓急迫，生姜、大枣养胃，生姜还止呕，白芍养肝平肝，桂枝能降冲气、降逆，能降肝的浮阳浮热。所以不是呕吐的病人都是半夏生姜治疗，只有胃虚停饮的病人才用小半夏汤、小半夏加茯苓汤。 “于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之”。如果病人的顽固性呕吐又拖了一个月，第三个月还没好，脾胃更虚弱，肝气旺犯胃，不想吃东西，“则绝之”，有人认为是打胎，我认为这里不是打胎，应该是不必喝药，用小米粥、生姜小米粥、红枣小米粥养胃气，慢慢胃气恢复、阴阳平衡后就能自己好。因为到了后期，胃气更虚，肝经浮火相对更旺，桂枝汤偏温，也不太好平衡阴阳，这时候就不必吃药，慢慢养，待其自已恢复就可以了。 总结一下，桂枝汤是个十分特殊的方剂，作用范围极其广泛。 一方面，“外可解肌调营卫”，这里的“营”，特指在肢体的肌肉腠理毛细血管中的血液，“卫”，特指在肢体肌肉腠理皮肤毛细血管周围的卫气。桂枝汤在外调和营卫，是指此方有发散肌腠毛细血管处的风寒外邪，恢复此处的气血正常循环运行之意。桂枝辛温，温散腠理毛细血管周围处的风寒外邪，以调和卫气（恢复卫气正常的功能），配合白芍益营阴以和营，合而调和营卫。生姜温胃开腠理，助桂枝以发散风寒外邪，大枣养胃滋养营阴汗源，合而温蒸腠理而发汗，甘草以调和发散与滋养两类药，使之协调。因为桂枝汤证有汗出，皮毛已经开泄，所以桂枝汤称作解肌调和营卫的方剂，桂枝汤证的病机，是因为风邪乘虚入中于肌腠毛细血管处，导致了此处的营卫不和谐，卫气因为风邪的干扰而失去了正常的卫外功能，所以用桂枝汤发散肌腠毛细血管处的风寒外邪，重新恢复此处的气血循环至正常，恢复正常的营卫功能。因此，当外邪客于浅表肌肉层次，而出现汗出恶风、发热、身疼痛等症时，桂枝汤都比较适用。 另一方面，“内可化气调阴阳”，临床上内伤杂病用的机会非常多。《金匮》虚劳病篇讲到：“男子失精、女子梦交，脉芤动微紧”，很多肾阴阳亏虚的人，用桂枝加龙骨牡蛎汤、二加龙骨牡蛎汤治疗；很多失眠的病人，很多更年期潮热、时热汗出的病人，阴阳失调，也是用桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳。我个人体会，桂枝汤调阴阳的效果，比金匮肾气丸效果好，在临床用的机会非常多，如失眠的、肾虚的、多梦的、更年期综合征等，包括肾的阴阳亏虚，腰酸软的都可以用它，挺好使。 请注意： 我们将陆续推出余秋平教授的经典讲座实录，请予以关注，请予转发。
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