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中医书友会第1326期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：经方治疗痛症疗效好。（编辑/王超） 症同脉异方变 作者/洗塵 陈某，女，41岁（农历1974年9月） 初诊2015.12.23 右手臂麻、时掣痛，做活时无痛感，休息则出现，一月；二十天前冷水洗衣服后右肘疼痛，渐加重，经打针、输液治疗，始效继无，疼痛范围延伸。 舌淡红，苔薄白，舌尖短。 右寸略沉弦紧，关略弦滑，尺沉略涩紧；左寸略沉弦小濡，关略弦滑紧，尺略弦紧。 思路：脉四部现紧象，紧主寒主痛，右肘疼痛因冷水洗衣引起，当为寒邪所致，故选方黄芪桂枝五物汤加减，散寒活血通络。 处方：黄芪15，桂枝20，白芍20，生姜40（自备，切薄片），大枣15，当归15，木通3，细辛3。1剂。 嘱：忌触冷水 二诊，2015.12.31 药后疼止、麻减轻，三天后冷水洗衣，麻、疼恢复，输液一次，疼减轻，仍麻。 舌淡红，边略红暗。 右寸沉弦滑，关沉小弦滑，尺沉小略涩；左寸弦濡略有力，关弦有力略滑，尺弦略滑有力。 双关见滑，左关弦有力，右关沉小弦。左关候肝胆，右关候脾胃，双关滑——中焦有热，舌边略红暗，提示肝胆郁热的可能。左关强、右关相对弱，是为肝木克土之象，有胃脘易痛的可能。问其是否易胃痛，答在饮酒或吃洋芋后容易胃痛，疼痛部位在剑突下。 “……支节烦疼……心下支结……柴胡桂枝汤主之。” 处方：柴胡桂枝汤原方 柴胡40，黄芩15，桂枝15，白芍15，大枣15，炙甘草10，生半夏12（沸水浸泡3次，每次1分钟），党参15，生姜15（自备，切薄片）。1剂。 没留下患者电话号码，不知药后是否减轻。时隔一年多，患者来复诊。 三诊，2017.2.9 患者述，自去年第二剂药后，疼麻消除，近期右手臂疼痛反复，只疼不麻，疼痛程度较去年轻，半月。值得一提的是，以往每到冬天，晚上大脚趾都会麻，已有二十余年，自去年服第二剂药后，大脚趾麻的症状也消失了。我问她去年看病的时候怎么没提到这个情况，她说已经习惯，都不记得说了。 既然二诊方效果不错，就照方抓药吧，但转念一想，还是得四诊，综合判断，尤其是诊脉，才能开方。 舌质淡红，尖边略红，水滑。 右寸沉弦略涩缓，关沉弦略缓，尺沉小略弦软滑；左寸弦略涩缓，关弦濡略涩缓，尺略沉弦涩缓。 思路：此次脉象跟二诊时的脉象截然不同，故当改变用药。从大方向看，左脉主阴血，左三部皆有涩缓，提示血郁且不足；右脉主阳气，右三部皆沉，可能为阳气不足，也可能是阳气被郁闭，结合舌表水滑之象，当是阳气被水饮所困。用药当以养血为主、少佐活血，辅以补气温阳化饮。 处方：白芍30，当归12，生地6，大枣12，赤芍5，茯苓15，桂枝6，炙甘草6，党参12，菟丝子12。1剂。 这次记下电话号码，50天后，2017年3月30号电话随访，疼消失。 设想一下，如果三诊时不根据脉象调整处方，继续照搬二诊时的药方，是否会有效？我想，应该是不会有效的。中医治疗法则里有“三因制宜”——因人、因时、因地制宜，即使同一个人身上的相同症状，也要根据情况的不同，特别是脉象的变化来调整用药，才能达到相对理想的效果。
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