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其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 一、动脉夹层 颈动脉和椎动脉夹层是较为常见的缺血性脑卒中病因。颈动脉夹层占缺血性脑卒中病因构成的2%。约15%的青年脑卒中患者是由颈动脉夹层引起的。颈动脉夹层可在没有任何前驱症状的情况下自发出现；一些轻微创伤例如颈部的过伸或过屈、脊椎按摩、咳嗽、呕吐均有可能导致颈动脉夹层。内膜下夹层通常导致血管狭窄，外膜下夹层则会导致动脉瘤样改变。动脉夹层导致缺血性脑卒中的主要机制是早期血栓栓塞，少数为低灌注。夹层动脉瘤引起脑卒中或动脉破裂的风险较低。颈动脉和椎动脉夹层常可随时间延长而愈合。观察性研究显示，抗血小板和抗凝治疗的脑卒中复发风险相似[153]。 推荐意见：(1)颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，至少进行3～6个月的抗凝或抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑支架置入术(Ⅱ级推荐，C级证据)。(3)颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，如果不具有血管内治疗指征或血管内治疗失败，可考虑外科手术治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。 二、卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO) PFO可见于15%～25%的成年人中，与青年人的隐源性脑卒中密切相关。有PFO的隐源性脑卒中患者，脑血管事件发生率为2.53/100人年[154]。 PICSS (Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study) 研究报道在630例患者中，华法林治疗组患者的2年事件发生率为16.5%，阿司匹林组为13.2%；在隐源性脑卒中亚组，华法林治疗组的2年事件发生率为9.5%，阿司匹林组为17.9%。但该项研究缺乏足够的统计效力[155]。 推荐意见：(1)伴有PFO的缺血性脑卒中或TIA患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)。(2)PFO伴有静脉源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗凝治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)PFO不伴深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，不建议行PFO封堵术(Ⅰ级推荐，A级证据)。 PFO伴有深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，可考虑PFO封堵术(Ⅱ级推荐，B级证据)。 三、未破裂动脉瘤 未破裂动脉瘤的总体破裂风险为 0.05%～2.00%/年。日本的一项观察性研究显示，374例缺血性脑卒中患者中，MRA检查发现3.5%有未破裂动脉瘤，这一比例与健康对照组差异无统计学意义，随访3个月未观察到动脉瘤破裂[156]。韩国的一项观察性研究显示，314例缺血性脑卒中患者中，DSA检查发现 6.1%～6.6% 的患者有未破裂动脉瘤。女性、高龄患者相对多发。这些患者接受抗栓治疗，随访2年未观察到动脉瘤破裂，有动脉瘤患者与无动脉瘤患者的临床结局无明显差异[157]。 推荐意见：伴有小的未破裂动脉瘤(直径<10mm) 的缺血性脑卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是安全的(Ⅱ级推荐，C级证据)。 四、烟雾病 烟雾病好发于青少年，女性多见，男女比例为1∶1.8～1.9，约10%的患者有家族史。登记研究显示，在首次发作中，TIA占44%，缺血性脑卒中占17%， 出血性脑卒中占19%[158]。青少年患者以缺血型表现多见，出血型所占比例随年龄增长而增高。多项研究结果显示，直接或间接再血管化手术可以减少脑卒中的复发风险、提高生活能力、改善长期预后[159,160,161,162]。 推荐意见：烟雾病患者发生缺血性脑卒中或TIA时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物会增加出血风险(Ⅱ级推荐，C级证据)。 五、颅内出血后抗栓药物的使用 有关颅内出血急性期后抗栓药物的使用研究，大多是小规模的观察性研究。加拿大的观察性队列研究显示，服用华法林期间发生颅内出血者，在院内重启华法林治疗后，1年内有2.5%复发颅内出血。这一比例并不高于未服用华法林者自发性脑出血后1年内的再出血的比例(2.1%～3.7%)[163]。中国的一项研究表明，颅内出血后服用阿司匹林的患者，其颅内出血的年复发率与未服用阿司匹林的颅内出血者相当，而血管事件发生率减少50%[164]。缺血性脑卒中出血转化患者多数无症状或症状轻微，小样本研究显示继续抗栓治疗安全可靠[165]。 推荐意见：(1)抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效益，选择是否继续抗栓治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始 (Ⅱ级推荐，B级证据)。 (3)对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。
指南指导的二级预防药物依从性 各国指南均指出，脑卒中或TIA患者规范的二级预防药物治疗能够显著降低脑卒中复发风险、改善临床预后，但是患者是否具有良好的药物依从性是能否持续二级预防的关键。影响依从性的因素主要包括医生因素、患者因素以及医疗体系因素[166]。国内外观察性研究显示，具有良好的药物依从性的缺血性脑卒中或TIA患者，临床预后更好[167,168,169,170]。研究数据显示，缺血性脑卒中或TIA患者出院后二级预防用药的依从性随着时间的延长而逐渐下降[167,168,171]。我国CNSR数据库显示，我国出院3个月后的缺血性脑卒中和TIA患者，仅有63.6%的患者持续服用所有出院时开具的脑卒中二级预防用药。针对于此，我国启动了中国缺血性脑卒中二级预防标准化治疗(Standard Medical Management in Secondary Prevention of Ischemic Stroke in China, SMART)研究[172]，虽然在缺血性脑卒中二级预防标准化治疗系统下仅有限地改善了药物依从性，且并未改善患者的临床预后，但是该研究为我国脑卒中患者的二级预防治疗探索提供了新的道路。 推荐意见：(1)缺血性脑卒中或TIA患者二级预防的药物依从性影响脑卒中患者的临床预后(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (2)医生因素、患者因素以及医疗体系因素均影响患者的二级预防药物依从性(Ⅲ级推荐，C级证据)。 (3)规范的二级预防流程，可能会提高二级预防药物的实施率(Ⅱ级推荐，B级证据)。 中华神经科杂志, 2015,48(04): 258-273. 中华医学会神经病学分会 , 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
执笔 王拥军、王春雪、缪中荣 专家委员会成员 专家委员会成员(以姓氏拼音排序) 蔡晓杰、崔丽英、董强、高山、龚涛、郭毅、韩钊、贺茂林、胡波、黄家星、黄如训、黄一宁、李继梅、李新、李焰生、李正仪、刘鸣、刘新峰、刘运海、陆正齐、吕传真、彭斌、蒲传强、秦超、饶明俐、宋水江、田成林、王纪佐、王伟、王拥军、王文志、王春雪、吴波、吴钢、吴江、吴世政、武剑、徐安定、徐恩、徐运、许予明、杨弋、曾进胜、张黎明、张微微、张祥建、张苏明、赵性泉、周华东、周盛年、朱遂强、朱榆红 志谢 边立衡、陈步星、董可辉、杜万良、冀瑞俊、贾茜、荆京、李子孝、李姝雅、莫大鹏、马力、王伊龙、王展、吴硕琳、杨洋、杨雅琴、叶迅、张东 |
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