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来源：中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022 ▲不同剂量的他汀类药物及其对应的降脂强度（截图来源：参考资料[1]）多项研究证实，吸烟和被动吸烟为缺血性卒中的独立危险因素。鼓励并建议缺血性卒中或TIA患者戒烟。睡眠呼吸暂停会增加卒中、死亡和心血管疾病的风险。对于睡眠呼吸暂停的治疗，可首选持续正压通气疗法。高同型半胱氨酸血症可增加卒中风险。补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平。健康膳食有助于降低卒中发生或复发风险。缺血性卒中或TIA患者应注重膳食种类的多样化及营养均衡。日常缺乏身体活动及久坐是卒中的重要危险因素。患者应进行适度及规律的身体活动并减少久坐时间。过量饮酒会增加卒中风险。建议患者戒酒或根据自身情况适度饮酒。肥胖是卒中发生的危险因素。与正常体重相比，超重或肥胖可使卒中发生风险增加约40%至70%。因此建议患者减重。对于缺血性卒中和TIA患者，推荐行血液学检查、CT或MRI检查、心电图检查以及完善颅内外血管评价等以协助病因评估。心房颤动是心源性栓塞最常见的危险因素。对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林或新型口服抗凝剂抗凝治疗，若不能接受，推荐使用阿司匹林单药治疗，也可将其联合氯吡格雷治疗。有研究显示，急性心肌梗死后左心室血栓患者的卒中发生率为11.8%。对于缺血性卒中或TIA合并左心室血栓的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月。心脏瓣膜病抗栓治疗对减少血栓形成具有重要意义，但同时必须考虑到其可能会增加出血风险。心脏肿瘤可增加卒中的发生风险。有研究显示，手术切除乳头状纤维弹力瘤可降低卒中的发生风险。
颅外椎动脉狭窄引起的缺血性卒中占循环卒中的10%。血运重建主要包括经皮腔内介入治疗（包括支架置入术等）等，其中，支架置入术可减少血管夹层和急性闭塞的发生率。对于缺血性卒中或TIA伴症状性锁骨下动脉狭窄或头臂干狭窄等时，可考虑外科手术或血管内治疗进行血运重建。对于年龄在18~60岁的非腔隙性缺血性卒中、没有其他明确卒中病因、同时合并高危解剖特征的PFO（房间隔瘤或大量右向左分流）患者，经导管封堵PFO是合理的。此外，在降低卒中复发方面，对于PFO伴有病因不明的非腔隙性缺血性卒中患者，抗凝治疗和抗血小板治疗同等有效。对于PFO伴有深静脉血栓或肺栓塞的非腔隙性缺血性卒中患者，抗凝治疗优于抗血小板治疗。颅外颈动脉或椎动脉夹层约占缺血性卒中病因构成的1%至2%。约15%的青年患者发生卒中是由颈动脉夹层引起的。对于颅外动脉夹层伴缺血性卒中或TIA患者，使用抗栓药物治疗是合理的。对颅内动脉夹层患者给予阿司匹林似乎更为安全合理。若阿司匹林治疗后卒中复发，可考虑双联抗血小板或抗凝治疗。对无症状FMD患者不推荐血管内治疗，在使用最佳药物治疗后仍有卒中复发的患者，可考虑血管内治疗。烟雾病患者发生缺血性卒中或TIA时，可考虑颅内外血管搭桥手术治疗。多项研究显示，直接或间接再血管化手术可减少卒中的复发风险、提高生活能力以及改善长期预后。有研究显示，颈动脉蹼可能为不明原因卒中的危险因素之一。颈动脉蹼相关卒中或TIA复发率较高，在24%至56%。有研究显示，在药物治疗后卒中复发的患者中，采用血管成形治疗患者未再出现卒中再发。对于自身免疫性血管炎、感染性血管炎及肿瘤性血管炎相关卒中患者，在原有疾病治疗基础上，可根据病情选择抗血小板或抗凝治疗。抗磷脂综合征的发病率约为2/10万人年，其主要特征是动静脉血栓或高危妊娠并发症伴有抗磷脂抗体（aPLs）持续存在。目前相关专家共识倾向于使用维生素K拮抗剂（如华法林）进行抗凝治疗。据文献报道，约15%癌症患者可合并卒中，住院期间病死率更高。癌症合并缺血性卒中的常用抗栓药物包括低分子肝素、维生素K拮抗剂（华法林）和新型口服抗凝剂。有研究显示，心房颤动合并癌症患者使用新型口服抗凝剂显示出比华法林更好的有效性和更高的安全性。▲本指南的推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）（图片来源：参考资料[1]）参考资料 [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J]. 中华神经科杂志, 2022, 55(10): 1071-1110. [2] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(4): 258-273. [3] 李伟, 龚涛. 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的急性期治疗[J]. 中华全科医师杂志, 2016, 15(3): 170-173.
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