精品文献：成人股骨干骨折复位内固定

原标题：双摇杆技术在成人股骨干骨折复位内固定术中的应用

作者：王智勇，陈柯，田可为，叶晔

股骨干骨折是骨科临床常见病，以往多采用切开复位内固定治疗^[1]。近年来，越来越多的临床医生采用 X 线监视下牵引配合手法复位内固定手术治疗。但大腿肌肉丰厚，若麻醉后肌肉松弛效果不佳，则单纯应用手法实施复位往往比较困难。而骨折的复位质量在很大程度上决定了术后膝关节功能的恢复程度^[2]。为此，笔者根据中医正骨手法中的推挤提按、回旋摇摆手法原理，自 2010 年 9 月至 2013 年 6 月采用双摇杆技术克氏针辅助复位交锁髓内钉内固定治疗成人股骨干骨折 34 例，并对其临床疗效和安全性进行了观察，效果满意，现总结报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组男 24 例，女 10 例；年龄 17~65 岁，平均 41 岁。按 AO 分型，32A 型 5 例，32B 型 20 例，32C 型 9 例。左侧 18 例，右侧 16 例。交通事故伤 15 例，坠落伤 13 例，击打伤 6 例。合并症：糖尿病 4 例，高血压病 6 例，冠心病 9 例。病程 3～7 d，平均 5 d。

二、治疗方法

1、术前准备：常规拍摄股骨正侧位 X 线片，明确骨折的准确部位、类型和移位情况，仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能；对患者全身状况进行评估，监测血压、血糖、血常规及心肺等重要脏器功能，有针对性地治疗各种合并症，待空腹血糖稳定于≤8mmol/L、血压维持于 160/110 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)、患者全身状况稳定后安排手术。术前 30min 应用抗生素。

2、手术方法：采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位。G 形臂 X 线机透视下牵引患肢，运用手法复位骨折。如发现手法复位困难，骨折端不能获得良好对位对线，则从股骨大转子顶点处向上纵行切开皮肤 3～5 cm，逐层切开，开口器开口，置人复位手柄和髓内钉导针至股骨髓腔内，直达骨折端(图1a)。于大腿外侧骨折端两侧 3～6 cm处分别经皮钻人 1 枚克氏针，在近折端和远折端形成双摇杆(图1b)。透视下采用双摇杆技术复位骨折，即把持骨折近远端的 2 枚克氏针进行推挤提按、回旋摇摆操作(图1c)，使骨折端获得良好的对位对线。复位手柄及髓内钉导针顺利通过骨折端，撤出复位手柄(图ld)。X 线正侧位透视证实骨折复位满意后，采用股骨交锁髓内钉内固定(图le)。逐层缝合切口。

3、术后处理：术后常规应用抗生素及抗凝药物。术后第 1 天开始行踝关节主动屈伸功能锻炼和股四头肌、臀肌主动等长收缩锻炼，术后第 2 天开始行髋、膝关节屈伸功能锻炼，术后 5～7 d下床站立，术后第 8 天开始逐步扶拐不负重活动至部分负重活动，骨折愈合后开始完全负重行走。

结 果

本组患者手术时间 40～110 min，平均 75 min；术中出血 200～300ml，平均250ml。术中所有患者的骨折均获得了良好的复位。术后所有患者获得随访，随访时间 12～24 个月，平均 18 个月。骨折均愈合，愈合时间 4—8 个月，平均5个月。均无断钉、感染、骨筋膜室综合征、再骨折、骨折畸形愈合等并发症发生。本组病例术后末次随访时，内翻(0.41±0.12)°，外翻(0.12±0.04)^°，前后成角(0.17±0．06)°，内旋(0.31±0.10)°，外旋(1.85±0.56)°，肢体短缩(0.16±0.04)cm。

图1患者，男，63岁，3282型股骨干骨折。采用双摇杆技术克氏针辅助复位交锁髓内钉内固定1a．术中G形臂X线机透视下，从股骨大转子顶点处置入复位手柄和髓内钉导针至髓腔内，直达骨折端lb．在大腿外侧骨折端两侧分别经皮钻人l枚克氏针，形成双摇杆lc．术中G形臂x线机透视下，分别把持近折端和远折端的2枚克氏针，采用双摇杆技术复位骨折1d．术中C形臂X线机透视下显示骨折获得良好的对位对线1e．采用交锁髓内钉内固定术后X线片

按照 Tlorsen 等^[3]股骨骨折术后形态评估标准评定疗效：优，内翻、外翻≤50°，前后成角≤5°，内旋≤50°，外旋≤100°，肢体短缩≤1cm；良，内翻、外翻≤50°，前后成角≤10°，内旋≤100°，外旋≤15。，肢体短缩≤2 cm；可：内翻、外翻≤10。，前后成角≤15°，内旋≤15°，外旋≤20°，肢体短缩≤3 cm；差，内翻、外翻>100°，前后成角>100°，内旋>15°，外旋>20°，肢体短缩>3 cm。本组优 30 例，良 3 例，可 1 例。

讨 论

切开复位钢板内固定治疗股骨干骨折，虽能获得骨折端的解剖复位并达到坚强内固定，但会产生应力遮挡，影响骨折愈合，还易导致术后内固定物松动、断裂、弯曲。

髓内钉内固定较钉板系统更有优势，成为近年来治疗股骨干骨折的常用方法^[4-5]。但采用髓内固定技术治疗股骨干骨折，为了达到微创手术的目的，仅显露进针点，无法直视下复位骨折，临床上多采用X线监视下牵引配合手法复位^[6]。但单纯应用手法实施复位往往比较困难，能够纠正的骨折移位有限，常出现骨折复位欠佳、稳定性差，影响了骨折愈合和患肢早期进行功能锻炼。有时术中不得不临时改行切开复位，从而丧失了髓内固定的微创优势。为此，笔者于大腿外侧骨折端两侧分别经皮钻人 1 枚克氏针，将 2 枚克氏针分别打入股骨近折端和远折端，通过把持骨折近远端的克氏针，仿照中医正骨手法中的推挤提按、回旋摇摆手法，对骨折端进行二次“整复”(双摇杆技术)，以获得一种比单纯的手法复位更理想的骨折对位、对线效果，以器械辅助复位的优势弥补了微创手术中单纯手法整复难以获得良好复位的不足。

在临床工作中，笔者有以下体会：

1. 克氏针的进针方向尽量与股骨干呈 90°。

2. 为避免复位过程中克氏针摇杆对皮肤造成压迫性伤害，必要时可考虑以进针点为中心做皮肤纵形或横形切口，切口长度一般不超过 1 cm，切口方向根据要纠正的骨折移位方向决定。

3. 良好的牵引能解决绝大部分的短缩移位；若短缩移位纠正不良，术者可把持克氏针，以骨折端为中心，向远近端实施离心运动，进一步纠正短缩移位。

4. 分离移位往往伴随着旋转移位及侧方移位；较为困难的近端骨折内外旋转移位，可通过术者上下方向旋转移动近端克氏针而得到良好的纠正；纠正侧方移位时，在良好的牵引下，术者把持远近端克氏针，在 X 线正侧位透视下实施“近端向内”“远端向外”“近端外旋”“远端内旋”的所谓“万向复位”。

5. 股骨干骨折的类型及折端的损伤程度千变万化，部分病例甚至通过采用“双克氏针摇杆技术”尚不足以获得正侧位上的满意复位，这时，术者可适当扩大切口，剥离制约复位或嵌插入折端的软组织后，配合使用骨膜剥离子等复位器械，达到相对满意的复位效果

综上所述，本组患者治疗结果显示，在成人股骨干骨折复位内固定术中采用克氏针双摇杆技术，可使骨折获得良好的复位，缩短了手术时间，创伤小，骨折愈合率高，并发症少，患肢功能恢复好，值得临床上推广应用。由于该技术易于掌握，甚至可以不需要牵引床，特别适合在基层医院推广应用。

参考文献（略）