|
跖骨骨折是足部最常见的骨折，原因有重物压伤、肌肉牵拉和严重扭伤等。造成跖骨骨折的主要原因为直接外力。重物直接击伤足背，可以造成足部任何部位骨折或多发性骨折。间接暴力多为扭转应力，足趾固定、足部转动，易造成中间3根跖骨螺旋形骨折或第五跖骨基底撕脱骨折。骨折与足底压力分布密切相关，步行时足底压力分布改变，最大压力由足跟前移至前足跖骨头区域，暴力下受力进一步增加，发生骨折。此外，第二、三跖骨颈部及第五跖骨近端容易发生应力性骨折。各跖骨基底部由韧带连接，因此临床上很少发生单根跖骨骨折。第一跖骨较其他跖骨粗大，骨折发生率低，但第一跖骨是支持体重的重要骨骼，如有骨折，应尽量恢复其解剖轴线，使能恢复负重功能。直接暴力打击足背可以发生足背皮肤严重的挫伤和撕裂伤，足部迅速肿胀，影响血循环。骨折远端可移位至骨折近端的跖侧形成重叠畸形；跖骨颈骨折时，在骨间肌的牵拉下，跖骨头可明显移位转向跖侧。 操作步骤： （1）切口：沿第一跖骨背内侧骨折端纵行切开，长约4cm。 （2）显露：依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，牵开姆长、短伸肌腱，剥离骨膜，暴露骨折断端。 （3）骨折复位：以复位钳、巾钳或皮钳固定两断端，通过纵向牵引，根据骨折暴力方向，采用逆暴力方向原则复位。 （4）固定：在跖骨背、内侧，根据骨干形态、骨折线方向，选择合适钢板（长度以两断端各留2~3个螺孔为宜），贴合良好后，加压断端轴力，依次植入螺钉，测试固定稳固有效，断端无松动（图1）。粉碎性骨折，可采用迷你外固定架固定。 （5）冲洗、缝合：生理盐水冲洗手术口，电凝止血，分层缝合，关闭切口，无菌敷料加压包扎。术后处理：术后使用抗生素预防切口感染，用药不超过24小时，定期更换敷料观察伤口。术后2周拆线，术后即可穿足踝外科前足减压鞋，在专科医师指导下部分负重行走，待骨折愈合后可全部负重行走。 第一跖骨较其他跖骨短而粗大，成足内侧纵弓的一部分，与第二跖骨间缺少韧带连接，从而可以孤立运动，骨折后可导致足弓形态改变。治疗的关键是达到骨折解剖复位，坚强固定，恢复正常的足结构和足功能。钢板可用于横行或轻微粉碎性骨折，对于骨干部位粉碎或是开放性骨折，则可以应用外固定架治疗。第二至四跖骨骨折多为应力性骨折。处于绝经早期骨质快速吸收期的女性，以及芭蕾演员和常进行冲刺、跳跃活动的运动员是此类骨折的好发人群。第二、三、四跖骨的近端骨折，需要进一步检查以确定是否存在Lisfrance关节复合体的不稳定，推荐使用负重下的应力位X线检查。其中，第二跖骨近端的应力骨折属于特别难以处理的一类骨折。非手术治疗可以使其症状缓解，但存在骨折不愈合的可能，需要手术治疗（经过手术固定后治愈）。若第二跖骨应力骨折呈背伸位畸形愈合，身体重量可转移至第三跖骨，使第三跖骨存在发生应力骨折的危险。（1）切口：沿第二至四跖骨背侧两跖骨之间纵行切开，长2~4cm。（2）显露：依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，牵开趾长、短伸肌腱，剥离骨间背侧肌，切开、剥离骨膜，暴露骨折断端。操作时注意保护跖间神经、血管。（3）骨折复位：以复位钳、巾钳或皮钳固定两断端，通过纵向牵引，根据骨折暴力方向，采用逆暴力方向原则复位。（4）固定：根据情况选择克氏针或钢板螺钉固定（图2）。图2：第二至四跖骨骨折术前与内固定X线影像。A：术前；B：克氏针内固定；C、D：钢板螺钉内固定。克氏针内固定：经跖骨远折段髓腔向远端钻入克氏针，穿出跖骨头关节面，穿出皮肤，至克氏针近端达骨折断端；进行骨折复位后维持，克氏针逆行穿入近折端髓腔，达跖骨基底部。测试固定稳固有效，断端无移位、无松动。
钢板螺钉内固定：在跖骨背、内侧，根据骨干形态、骨折线方向，选择合适钢板（跖骨干骨折选直形板，长度以两断端各留2~ 3个螺孔为宜；跖骨颈骨干选“T”形板），贴合良好后，加压断端，依次植入螺钉，测试固定稳固有效，断端无松动。 （5）冲洗、缝合：生理盐水冲洗手术口，电凝止血，分层缝合，关闭切口，无菌敷料加压包扎。术后处理：克氏针不能达到坚强固定，手术后穿前足减压鞋4~6周，在此期间前足不能负重。术后6~ 8周X线摄片显示骨折断端已有连续性骨痂时可拔出克氏针，此时仍需穿足踝外科鞋并逐渐负重行走，骨愈合后方可完全负重行走。术后1~ 2天更换敷料，防止术口感染；术后2周拆线。理想的固定是用克氏针轴向髓内固定，因为其切口小，操作容易，对软组织的干扰少。但是如果跖骨头、颈部的骨折有明显短缩、旋转或侧方移位时，考虑到关节要被切开进行固定，最好还是用钢板固定，以便使任何关节都可在术后及早进行功能锻炼。一般来说，如有长度短缩或旋转不稳定，则需钢板固定。近年来，对第五跖骨近侧端骨折给予了更多的关注，因为此区域是血液供应的分水岭，可能会出现预后不良的风险。这个区域骨折分为3个区域（图3）：区域Ⅰ是指跖骨的最近端，包括跖骰关节，接近第四、五跖骨间关节，这个区域的骨折多为撕裂型损伤，是足内旋造成的继发性损伤。区域Ⅱ是指区域I至骨干与骨骺的交界部，位于第四、五跖骨间关节处，又叫Jones骨折，为骨干和骨骺交界处的扭转暴力引起。区域Ⅲ是指跖骨干近端1.5 cm的区域，多为应力骨折。按照Torg分型，又将Ⅲ区应力性骨折分为3型：Ⅰ型为急性损伤型；Ⅱ型为延迟愈合型，常伴有骨膜反应、骨折断端间隙增大或髓腔硬化；Ⅲ型为骨不连型，由骨髓硬化等引起的。研究表明，无需区分Ⅱ区和Ⅲ区骨折，因为它们的治疗方法和预后一样。图3 （1）切口：沿第五跖骨近端足背外侧纵行切开，长2~4 cm。（2）显露：依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，牵开趾长短伸肌腱，切开、剥离骨膜，暴露骨折断端。操作时注意保护趾背动脉。（3）骨折复位：以复位钳、巾钳或皮钳进行钳夹复位，维持固定。（4）固定：采用拉力螺钉固定。以第五跖骨基底部外侧垂直于骨折线钻孔，以3.5 mm或4.0 mm拉力螺钉固定（图4）。测试固定稳固有效，断端无松动。
图4 （5）冲洗、缝合:生理盐水冲洗手术口，电凝止血，分层缝合，关闭切口，无菌敷料加压包扎。术后处理：术后穿用足踝外科鞋4~6周，在此期间前足不能负重。术后6~8周，X线摄片显示骨折断端有连续性骨痂形成，骨折稳定，取出拉力螺钉；之后继续穿用足踝外科鞋并可逐渐负重行走，骨愈合后方可完全负重行走。术后每天更换敷料，防止切口感染；2周后拆线。
评述 若第五跖骨骨折后不及时手术治疗，会造成严重的后遗症，如骨折延迟愈合或不愈合（顽固性疼痛）、畸形愈合（第五跖骨内翻）、足底压力分布异常（跖痛症）等，从而严重影响患者的生活质量。Heineck等指出，第五跖骨基底部骨折移位超过2mm及关节面受累超过30%时应行手术治疗。故第五跖骨如有粉碎性骨折、关节内骨折、开放性损伤或严重移位等，常需考虑手术治疗。手术治疗的目的是恢复第五跖骨长度，纠正移位、成角及旋转畸形，达到解剖复位，从而保证所有跖骨头的正常负荷分配。来源：《实用足踝外科手术技术》，本文仅作学术分享，版权归原作者所有，如有侵权请及时联系我们。
|
