细胞形态学发展的路

在刚过去的十余年中，不光是临床血液学和病理血液学，还是细胞形态学自身，都在反思和认知细胞形态学的魅力和憋足。细胞形态学所面对的现状，谋发展则是百感交集又不得不思量的议题。这里仍以一家之见，浅议细胞形态学自身发展的路。

细胞形态学依然是一门传统的分支学科，需要加强学科互补、充实内涵、修炼内功、增强操作规范与质量管理、开设专科教学。与时俱进，走自身发展的路，以适应现代临床血液学诊治的基本需求，继续提供以简便、实用、快速为特长的自身价值。

 

一、完善形态学诊断方法，提升诊断力度

在细胞形态学的自身发展中，首先认识到以骨髓细胞形态学为主的细胞形态学诊断有明显不足，需要与其他形态学方法进行互补，提升形态学诊断的力度。

形态学涵盖的范围除了外周血细胞学、骨髓细胞形态学，还包括骨髓组织病理形态学、骨髓组织印片形态学以及其他穿刺细胞形态学，也有广义上的淋巴组织病理形态学。这些形态学方法都是同一层面的工作，各有长处和不足，在一个实验室或部门进行联检互补诊断的优势非常明显。单一的细胞形态学还是单一的骨髓组织病理学，都不是好的诊断模式。

我们在2002年首先提出四片联检（血片、骨髓涂片、骨髓印片和骨髓切片）形态学诊断新模式。这一模式，除了相互取长补短外，还增加了骨髓组织病理学（包括免疫组化）的互补内涵，可以明显提升血液病，尤其是血液肿瘤（如MDS、MPN、MDS-MPN）分类分型诊断的可靠性和准确性，使WHO造血和淋巴组织肿瘤分类诊断的形态学部分得以很好的应用。

除了本公众号已经介绍的案例外：“一例血细胞三系减少、骨髓涂片提示再障而印片为成熟B细胞肿瘤”，“ 一例骨髓发现的大B淋巴瘤细胞白血病性骨髓侵犯”。这2个病例，一例为骨髓印片形态学检查弥补骨髓涂片检查不足而确诊成熟B细胞肿瘤，另一例为骨髓切片和免疫组化提供的组织病理学依据而诊断大B细胞淋巴瘤白血病性浸润。细胞形态学对MPN中的PV、ET和PMF，常缺乏诊断依据，而骨髓切片能提供骨髓增殖特征、巨核细胞簇状移位生长与异形性特征和纤维组织增生特征（图1），成为诊断这些髓系肿瘤的主要标准之一。一些血液肿瘤的早期病变，常见骨髓涂片阴性而骨髓切片阳性。

 

图1  ET和PV骨髓切片巨核细胞

a为ET骨髓切片高细胞量的同时，巨核细胞簇状增殖，而且巨核细胞大而核叶增多，无明显异形性；b为PV骨髓切片，粒红巨三系增殖，巨核细胞形态与ET有类似现象；c为CML，增多的巨核细胞普遍为小型，与ET和PV以及PMF的特征不同。

图2  PMF的骨髓纤维化和巨核细胞象

a为骨髓纤维化，纤维组织弥散性增生；b为除了增生的纤维组织外，巨核细胞呈大小不一和明显的异形性，与ET、PV和CML的巨核细胞特征不同。

 图3 部分血液肿瘤的早期病变

a为淋巴瘤早期的局灶性浸润；b为AML缓解后早期复发的ALIP结构；c为MDS的ALIP结构。

 

 三、连贯新技术，增强新认知和诊断上的可预见性

细胞形态学与现代新学科技术也是一个互补增长的关系。新学科技术定义的或新发现的类型，常带给形态学上的回顾和认知。如Ph+ALL与大小不一及异形性原始淋巴细胞；AML伴t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1与成熟（晚期阶段）原始（粒）细胞以及核质发育不同步的早中幼粒细胞；AML伴t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214与轻度增多的嗜碱性粒细胞和病态粒细胞；急性原始单核（或粒单）细胞白血病的杯状核细胞（胞核凹陷超过直径25%的原始细胞）与MPN1和FLT3-TID突变；血小板正常或增高、巨核细胞低核叶小圆形和（或）其他细胞病态造血AML与RPN1-EVI1，以及典型的CML和APL形态与BCR-ABL1和PML-RARA，等等。研究两者之间的关系提升内涵，是当前细胞形态学极其重要的又一个课题。

不同方法整合、互补优化，可以更好地提供给临床诊疗与预后评判方面的的指导信息。在细胞形态学与现代新学科技术中，两者互补关系最为密切的是流式免疫表型。细胞学形态学以大类诊断或基本诊断见长，流式免疫表型检查重在异常细胞群的系列、克隆性、抗原表达的增强、减低或缺失或跨系性。由于流式免疫表型检测迅速、几乎与细胞形态学同步，是非常好的一对依赖性很强的诊断技术。从整体上说，没有细胞形态学，流式免疫表型检验相当部分标本的诊断无所适从，没有流式免疫表型，细胞形态学相当部分的诊断也不会提高。作为细胞形态学和流式免疫表型技术同步联检和发展的方向，需要合并为一个实验室或部门，并由互为洞悉的医师或技师同步检查发出检验诊断报告。

如有可能，建立和完善与四片联检形态学互动的流式细胞仪、细胞分子生物学等技术相结合的一个部门实验室，能更加明显地增强实验诊断的系统性、互补性和准确性。 

 

四、拓宽视野、丰富细胞形态学内涵 

认知无止境。（细胞）形态学依然是一门实用性见长的科学，迄今仍不缺探究和实用诊断价值的内涵，造血细胞的世界依然丰富和精彩！诸如低核叶巨核细胞与MDS伴5q-；大而高核叶巨核细胞与ET和PV；大小不一与异形性巨核细胞与骨髓纤维化；骨髓印片清晰基质背景下裸核及巨核细胞簇或肿瘤细胞簇与骨髓纤维化（图4）；粒细胞为主无效性增生和巨（幼）变与维生素B12 缺乏性巨幼细胞性贫血（MA）；aCML和MDS中常见胞体小和胞核小圆形及颗粒缺少中晚幼粒细胞的意义；肿瘤性成熟B、T/NK细胞形态学；伴重现性遗传学异常ALL形态学；伴重现性遗传学异常AML形态学；JAK2、CALR或MPL突变阳性与阴性MPN形态学（图5）；免疫表型与形态学（图6）；细胞因子刺激形态学（图7）；造血性凋亡细胞形态学；病态造血细胞的界定或定义；细胞免疫化学染色（图8）的开展和改良，等等。

 图4 骨髓印片

59岁男性患者，病理确诊NHL４个月（脾大肋下6cm，Hb 61g/L，WBC 4.8×109/L，Plt 44×109/L）的骨髓印片象，淋巴细胞占90%以上，造血细胞几乎消失，淋巴细胞与淋巴细胞之间可见浅紫红色背景，可以提示伴有骨髓纤维化

图5  JAK2V617F阳性与阴性MPN类型的临床和实验室异同

JAK2V617F阳性MPN，除了一系血细胞明显增高外，常有其他血细胞的增高，而阴性MPN常不伴有其他血细胞的增高，骨髓增殖也有类似现象

 

 图6  ALL-L3与免疫表型 

免疫表型检查已经识别，FAB分类的ALL-L3（原始细胞大、胞质嗜碱性较丰富，胞质空泡亮而常呈珍珠样排列，为免疫表型成熟的B细胞，曾被称为成熟B细胞ALL），不是通常意义上CD34等阳性的ALL。ALL-L3是以ALL为起病方式的Burkitt淋巴瘤白血病期，也称Burkitt细胞白血病。因此，ALL-L3已不属于现在使用的术语——B-ALL的范畴。    

图7 与细胞因子刺激相关的粒细胞和淋巴细胞

a、b为粒细胞集落刺激因子相关的粒细胞形态（嗜苯胺蓝颗粒增加、空泡和形态变异）；c~h为不同形态的变异淋巴细胞，胞质细长伸展，蝌蚪样、鱼形状、蜈蚣样和飞机形状等，但与一般的不典型（异型）淋巴细胞和肿瘤性淋巴细胞形态又明显不同

 

  

图8  细胞免疫化学染色

a为CD41染色CML-AP中众多阳性微小巨核细胞；b为MDS中所见CD41阳性微小巨核细胞；C为急性巨核细胞白血病CD41染色阳性原始巨核细胞；d为CD38染色显示3个幼红细胞样浆细胞阳性和2个幼红细胞阴性。 

 

还有许多细胞的形态及其意义还是迷一样的难读。譬如巨核细胞胞核象与细胞成熟和异常（图9）；树突细胞形态学；原始幼稚细胞嗜碱性胞质的突起及其行为（图10）；幼稚细胞脱落的嗜碱性胞质以及成熟细胞脱落的非嗜碱性胞质；巨噬细胞等被感染时的特定形态学与病原微生物的种类；慢性感染性疾病形态学（尤其是病毒整合细胞致使细胞肿瘤化形态学），等等。

图9  巨核细胞逸核样形态

a为脱离母体的胞核（右上和右下方胞核）；b为胞核分离半逸核状；c、d为多少不一的巨核细胞核被厚实和鼓起的颗粒挤向边缘。MDS和MDS-MPN-U标本

 

图10 胞质突起与分离状形态学 

a、b为原始红细胞，多个结节球状，由大到小或由小到大，结间缩小；c为早幼粒细胞胞质突起与分离状；d为淋巴细胞，胞质呈尾巴样伸突的分离状；e为白血病原始细胞，胞质瘤结节状突起呈离体状；f为原幼单核细胞胞质突起与分离状；g为骨髓瘤细胞的胞质突起与分离

 

五、加强内功修炼、合理量化工作，巩固基本诊断在临床上的口碑

从当前（细胞）形态学诊断中暴露出来的问题看，（细胞）形态学检查不是不能诊断许多疾病临床期的问题，而是基本功不扎实和镜检时间不足的问题。

基本功不扎实体现在形态学基础不扎实（如新病种不了解、临床知识欠缺）、细胞形态掌握不扎实（细胞在自己的眼皮底下溜过）。自信心不足也可以说是基本功不实的表现，由于形态学诊断需要足够的基础知识、工作经验、形态学把握，使整体上的工作难度加大。

形态学是经典的经验性医学，工作一生也是与学习相伴随的一生。一些体制和管理上的缺失，也是造成部分形态学工作者阅片单调或观察不细不全、疾病了解欠深的原因，是进一步提升这一领域整体水平的一个瓶颈。因此，除了需要高尚的职业素养（自律自主）外，也需要通过制度的制定、实施、考核加以督促。

镜检时间不足是另一普遍的严重问题。许多基层医院检验科骨髓细胞形态学检验无专职人员或固定的检查时间，大医院虽有专职人员和专门实验室，但工作量常常负荷，都会影响到仔细镜检和足够的思考时间，或多或少会出现一些不恰当的或有欠缺的诊断报告，或因检查不细而造成疏忽和漏检。对此，需要重视并通过工作量化的制定和保证来提高检验诊断的质量，巩固细胞形态学基本诊断技术在临床上的口碑和地位。

 

六、与时俱进，重视常规进展、规范和管理

规范细胞形态学检验，加强质量管理，界定或定义一些有诊断意义细胞的形态共识，也是当前细胞形态学亟须解决的迫切议题。

在常规方面，需要重视一些细胞的参考区间，对没有明确界定的细胞需要达成专家共识，拓展细胞形态学检验的范围。诸如巨核细胞，由于历史的原因，在每一本专业教科书上的总数和分类参考值（标准）都是源自1960年一篇“10例正常骨髓象分析”的数据。这是不断被简单引用而忘了出处的结果，以致不少学者提出新的参考值，包括产血小板型巨核细胞。

由于巨核细胞不同形态学及其意义的识别，除了病态巨核细胞外，如大型巨核细胞与小型巨核细胞、高核叶巨核细胞与低核叶巨核细胞，它们的形态界定和数量意义，也都需要补充到相关疾病的常规检验中。

又如，髓系肿瘤中的原始细胞计数，为了计数的可靠性，现在需要分类计数500个有核细胞。部分髓系肿瘤需要用到单系细胞分类，便于对单系细胞异常程度做进一步评价。如MDS、AML和MDS-MPN等髓系肿瘤是否存在明显的病态造血，就需要应用单系细胞分类。在急性单核细胞白血病的细胞分类中，也需要单系细胞分类，以确定原始单核细胞是否>80%（急性原始单核细胞白血病）与<>（急性单核细胞白血病）；反之，幼单核细胞和单核细胞是否>20%或<>。还有当髓系肿瘤与非髓系肿瘤并存时，如慢性中性粒细胞白血病（CNL）与浆细胞骨髓瘤（PCM）并存时，则需要用到除去非髓系肿瘤细胞分类，即除去非髓系肿瘤细胞后，再进行有核细胞分类，以合理评判髓系细胞的增殖状态。这些分类在相关的疾病检验中，都需要作为常规项目。

病态造血是许多髓系肿瘤诊断的重要指标，WHO和ELN都有对病态造血细胞作出数量定义，是细胞形态学的重要认知和进展。病态造血细胞的量化是形态学的进步，但是仅有这个还不够，如何界定病态造血细胞的形态，如何评判这个细胞是病态形态或不是病态，是需要有志之士进行更多的探究。

FAB协作组（1976）修正的原始细胞，WHO（2008）描述的原始细胞和原始细胞等同意义细胞，MDS形态学国际工作组（IWGM-MDS，2008）共识的原始细胞，欧洲白血病网络（ELN，2010）共识的原始细胞，欧洲白血病网络（ENL）形态学组共识的血细胞等，都是旨在提高肿瘤血液形态学报告（认识）的一致性。这些是我们需要根据国情学习和参照的样本。

质量管理的一个重要方面是形态学的两级镜检复核制度、二级报告审核制度，以及实验室内的读片讨论制度。即使学有专长者，有时会由于涂片差异或在不适当区域观察被评价过度；也可由于急促而过的阅片结果，或技术经验不足，或结合其他资料分析不力等原因，造成评估不足；有时也确实存在疑难标本。因此，需要理性地认知，尽可能规避不必要的检查误差和不恰当结论，在实验室内建立起相关的管理制度极其必要。

二级检查是对一级形态学检查质量的全面评定，确认提出的初步诊断是否中肯，并结合临床和实验室信息有无不适当、有无异常成分漏检等。二级报告审核制度是检查即将输送的报告单信息中有无遗漏的内容和错误，包括用字等。

读片讨论制度，大家畅谈每一病例标本检验中的经验体会以及给出结论（疾病诊断）的思路和依据，结合当前学科的新信息，并讨论存在的问题和差距，以及可以解决的方法。

形态学上一些术语或名字的规范（科学）与发展也是对立而统一的学问。对遗存的一些不适当或有误的所谓“规范性”术语，宜从社会进步角度去看待它。诸如在白血病的FAB类型中，由急性非淋巴细胞白血病到AML，AML的M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7、M0到M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7、M0的表示；血细胞膜表面复合体中，如粒细胞的CD11b/CD18和血小板的GPIIb/GPIIIa……到CD11b-CD18和GPIIb-GPIIIa……，融合基因BCR/ABL、PML/RARA……到BCR-ABL、PML-RARA…的表示（专业程度上的认识），包括复合疾病中骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）应为骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤（MDS-MPN）；如急性粒细胞白血病部分分化型和未分化型到AML不伴成熟型和伴成熟型的表示，郎罕细胞（Langhans cell）与朗格汉斯细胞（Langerhans cell）的不同等（错误的纠正），等等。详见2008年出版的《骨髓细胞学与病理学》第一章，2013年出版的《白血病诊断学》第一章。

随着时代的进步，有的白血病分类类型的重要性已经不再，如部分M1与M2、M2与M4、M4与M5之间的鉴别诊断，不必过于拘泥；有的类型不够规范也无实际意义，如M4a、M4b、M4c，没有必要再出现于分类诊断中。

急性红白血病（M6）与MDS中的非红系细胞（NEC）分类，因缺乏相互之间的一致性并考虑到疾病生物学特性，已被取消。髓系肿瘤原始细胞计数一致采用有核细胞（ANC）分类计数。

提升细胞形态学检验诊断的规范和质量管理项目还很多，可以参考2015年出版的《骨髓检查规程与管理》第一章和第七章骨髓检查的管理。

 

七、重视专业培养、宜设置专科教学

细胞免疫学、遗传学和分子学，是细胞学和病理学诊断需要了解的基础。有了充实的理论做指导，就会在形态学诊断的实践中不断地得到升华，使经验上升为科学。当前，从我国检验医学的教学、学科设置和继续教育看，不能很好地反映这些内容与形态学诊断之间的密切互动和生动联系，加之前面所述的问题，成为形态学诊断发展的另一个主要瓶颈。

细胞形态学已经不是镜下认识一些细胞并可以给出结论的事。从所必须掌握的与形态学相关学科的广度和深度、形态学诊断专业的广度、深度和难度看，宜开设形态学科或其亚专业学科教学，加快形态学，尤其是融合各分支学科，以形态学为主整合诊断学的复合型人才的培养。

 

八、开发新的诊断技术和新的诊断方法

从上篇血液病诊断史中可以发现，血液病诊断的不断向前，都离不开诊断的工具（仪器）、诊断的试剂和诊断的技术（上篇图1）。因此，充分了解历史、借鉴历史（显微镜的发明，穿刺技术、涂片技术和染色技术的出现），以现代新时期新理念以及对未来的洞察力，开展符合自身发展的新方法和新技术。如开展细胞免疫化学染色，开发新的标记技术，寻找特定染料的细胞染色鉴定细胞的特定成分，开发和完善骨髓细胞自动染色以及自动识别的诊断仪器（自动化或智能化仪器）。以形态学为基点，期待细胞形态学诊断工具、诊断技术或染色技术技巧的再次突破。

 

九、镜检前中后都需要结合临床，使诊断更贴近临床