“葛根黄芩黄连汤并不局限于里热挟表邪下利之证的表里双解之法，凡湿热之邪，内陷中土，郁遏气机，传化失常之证，则可用此方解肌透邪，升津止泻，宣清化浊，培土安中，再观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 文/邵章祥 一、用方心法 葛根黄芩黄连汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇太阳兼变证之中。《伤寒论》是以六经辨证论治外感热病的临床医学专著，首开病脉证治之先河，贯理法方药于一线，被誉为“方书之祖”。 学习运用葛根黄芩黄连汤，首先必须细读原文。“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。” 条文重在论述里热挟表邪下利之证。本证原属太阳病桂枝汤证，本不当下，而反用下法乃成。因误下致使邪气入里化热，邪热下迫大肠，则下利不止，下利脉不应促，而见急促，则知其人虽邪热亢盛，但有抗邪外达之势，为外邪未解之象。 表里之热逼迫于肺，肺失肃降则喘；热邪蒸腾，迫津外越，而见汗出。 故以清热止利、表里双解之法，用葛根黄芩黄连汤为其主方。 本方以葛根为主，其性辛凉，轻清外发，既可解肌表之邪热，又能升清阳而止下利；黄芩、黄连苦寒，善清里热，厚肠胃，主治下利；甘草和中益气，调和诸药，四药共奏外解表邪，内清里热，故称表里双解之剂。 掌握葛根黄芩黄连汤证的重点和疑难之处，需把书读活。 本条的重点“遂利不止”，因太阳病、桂枝证，误下之后，邪热随之而内犯阳明，下迫大肠，利遂不止。此为热利，暴注污秽。而“脉促者，表未解也”正是疑难之处。 本证的脉促者，非脉来数，时一止复来之促脉。而是言脉有急促之象，促为阳盛，下利则脉不应促，以阳邪炽盛，故脉急促，知其邪尚在表而未解也。 此言“表未解也”，非太阳之表，是指阳明经表，故阳明之有葛根黄芩黄连汤，犹如太阳之有大青龙汤，少阳之有小柴胡汤。 太阳以麻黄解表，石膏清里；少阳以柴胡解表，黄芩清里；而阳明则以葛根解表，黄芩、黄连清里，虽然各有所异，但表里双解之法则一。 葛根黄芩黄连汤的运用应“知常达变”。证治之常，示人以规矩；证治之变，示人以灵活。 如果掌握证治之常，辨证自有大法在胸；如果领悟证治之变，论治才能机圆法活。 葛根黄芩黄连汤并不局限于里热挟表邪下利之证的表里双解之法，凡湿热之邪，内陷中土，郁遏气机，传化失常之证，则可用此方解肌透邪，升津止泻，宣清化浊，培土安中，再观其脉证，知犯何逆，随证治之。 黄某，男，35岁。1981年7月28日诊。 患者昨日发热呕吐腹泻，经西医检查，诊断为中毒性肠炎，予以补液，纠正失水和酸中毒。仍便泻稀水，色黄臭秽，肛门灼热，日达6次，身热头重，烦渴自汗，腹中隐痛，形体消瘦，眼眶凹陷，舌尖边红，苔黄微腻，尿黄短少，脉濡数。 治法：此因暑湿内侵，下迫胃肠，升降乖逆，清浊难分，传化失常，利遂不止。 当用逆流挽舟之法，清暑渗湿，升津止泻。 处方：葛根黄芩黄连汤加扁豆花： 葛根60g，黄芩10g，黄连6g，扁豆花10g，甘草3g。 1剂泻减，2剂泻止，继用甘淡渗湿之剂调养而愈。 按：此例病发于夏季，夏月暑多挟湿，暑湿直入阳明，蒸腾内扰，而见身热头重，烦渴自汗。暑湿下迫胃肠，升降乖逆，则呕吐腹痛，便下稀水，色黄臭秽，肛门灼热。 形体消瘦，眼眶凹陷，为津气损伤。舌尖边红，苔黄微腻，脉濡数为暑湿内侵阳明胃肠之象。 治以葛根黄芩黄连汤加扁豆花。 方中重用葛根解肌透热，升津止泻；辅以黄芩、黄连，清热渗湿止利；加扁豆花性平甘淡，清暑化湿和胃；以甘草调和诸药，培中土而理胃肠，故服药后暑湿泻利而止。 漆某，男，50岁。1986年9月25日诊。 患者1980年夏患急性肠炎，尔后，消化不良，腹痛欲便，便泻不爽，经检査为慢性肠炎，屡经治疗，反复未愈，年初又入院治疗2个月。 现腹痛欲便，滞下不爽，便带黏液，日行3?4次，肛门灼热，痒痛潮湿，小便黄少，心中悬悸，食欲不振，口苦口臭，舌苔黄腻，脉滑，唯两关脉弱。 治法：因泄泻日久，脾胃俱虚，湿热内陷，肝脾失调。 宜升清化湿，扶土达木。 处方：葛根黄芩黄连汤加防风 葛根30g，黄芩10g，黄连3g，防风10g，甘草3g。 连服4剂，腹痛、泄泻消失，仅见肛门痒痛潮湿。 去防风，服葛根黄芩黄连汤2剂，病愈。 按：暑月暴泻之后，余邪未清，湿热内陷，口苦口臭，滞下不爽，肛门灼热，痒痛潮湿，小便黄少，苔黄腻，脉滑。泄泻日久，脾胃俱虚，唯见两关脉弱。土弱不能达木，而肝脾失调，腹痛欲便，泄泻难愈。治以葛根黄芩黄连汤加防风。 方中用葛根升阳益胃，黄芩、黄连清热渗湿，甘草味甘，与葛根辛甘化阳，与黄芩、黄连苦甘化阴，补中土而樊理阴阳。 妙用防风，取其“一则风药能渗湿，一则风药能疏肝”，而升阳渗湿，疏肝解郁，调和肝脾。 故连服4剂，腹痛、泄泻消失，仅见肛门痒痛潮湿，上方去防风，用葛根黄芩黄连汤清解下陷肛肠之湿热而痊愈。 刘某，女，28岁。1983年10月11日诊。 患者5日前发热恶寒，腹痛下利，里急后重，便带红白脓血，医院检査诊断为细菌性痢疾，经中西药治疗有所缓解。 下午5时许，患者归家途中，突然仆倒在地，抬回家中，请笔者诊治。 见患者腰背反张，四肢强直，只有后脑和脚跟两端着床，挺仰铺上，神志尚清，舌红，苔黄少津，脉弦细而数。 中医辨证：痢疾邪毒内蕴，郁遏耗伤津血，筋脉失其濡养，则拘急成痉。 处方：急用葛根黄芩黄连汤加白芍 葛根50g，黄芩10g，黄连5g，白芍60g，甘草5g。 大剂水煎，频频喂服。 次日清晨肢体如常，下痢亦有好转，继服上方2剂，痢疾亦愈。（《四川名家经方实验录》） 按：本例因痢而痉之证，以舌脉为辨证之关键，舌红，苔黄少津，为湿热痢毒损伤津血之征；脉弦细数，为痢毒耗伤肝经阴血之象，可知本证是因湿热痢毒损伤阴血而痉。 虽见腰背反张，四肢强直，但神志尚清，非湿热疫毒内陷心包，肝风内动之证，乃是痢毒耗伤阴血，筋脉失养，拘急而痉。 故用葛根黄芩黄连汤清肠止痢。 用白芍者，一则白芍配葛根养血柔肝，舒筋解痉；二则寓芍药甘草汤之意，正如《长沙方歌括》蔚按：“芍药味苦，甘草味甘，苦甘合用，有人参之气味，所以大补阴血，血得补则筋有所养而舒，安有拘挛之患哉。” 文摘自《四川名家经方实验录》 推荐关注：全新大家中医3.2，推出【工作室】功能，帮您树立个人口碑，积累优质患者，打造属于自己的中医工作室，助您实现“半日临证半日读书”的梦想。 |
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