分级诊疗在慢性便秘治疗中的作用
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刘志涛，于德华 上海市，同济大学附属杨浦医院 上海市，同济大学医学院全科医学系 慢性便秘是胃肠道常见却又容易被忽视的疾病，全世界范围内患病率均较高，其患病率为2.5%～79.0%。研究显示，社区妇女功能性便秘患病率为7%～15%，在医院调查情况为18%～33%，而在护理院中则为50%～70%。尽管慢性便秘并不是疑难杂症，但是许多患者对治疗效果不满意，常规治疗难以获得最佳疗效并且占用三级医院医疗资源较多。基于此，本研究聚焦慢性便秘的分级诊疗视角，探讨提出分级诊疗在慢性便秘治疗中的重要作用，并剖析慢性便秘分级诊疗的必要性及当前分级诊疗中存在的问题，对慢性便秘分级诊疗模式做出设想与思考。 分级诊疗在慢性便秘治疗中的作用 慢性便秘的病因分型不同、病情的严重程度不同、相关检查及治疗方法更不尽相同。因此，对慢性便秘患者进行个体化、综合性的分级分层诊治，才能获得较好的治疗效果和患者满意度。慢性便秘分级诊疗是以慢性便秘的三级诊治为指南，与不同层级的医疗机构所承担的诊治范畴相对应，从而建立起的一种科学理论与制度相结合的综合诊治模式。分级诊疗制度下的慢性便秘诊治应同其他慢性病一样，包括病情评估、诊断及鉴别诊断、治疗和分级诊疗的服务目标、流程与双向转诊标准等。 （1）初级医疗综合管理和干预可提高慢性便秘疗效 在我国，慢性便秘好发于老年人，社区卫生服务中心对于患者的一级诊治以及接受三级治疗患者的后续治疗等起着重要作用。有研究表明，在社区接受综合治疗的老年慢性便秘患者总有效率明显高于常规药物治疗。上海、江苏、河南等地研究也表明，全科团队的干预可明显改善功能性便秘。中医全科干预对慢性便秘也有较好的疗效。这说明在慢性便秘分级诊疗中，社区的全科治疗是首诊及一级诊治的主力军，饮食调整、运动习惯、腹部按摩、术后康复等方式较适于在社区进行，不仅有着显著的疗效，而且方便了社区患者进行慢性便秘的综合性、连续性治疗。 （2）双向转诊可减少慢性便秘远期并发症 慢性便秘常由消化系统恶性疾病引起，可诱发急性脑血管意外，导致患者死亡。同时便秘还会导致严重的心理疾病，形成精神心理障碍与慢性便秘互相转化的恶性循环。因此根据病情的轻重及时转诊，做到早发现、早治疗，可有效减少慢性便秘带来的远期并发症。 （3）轻重分治，有效规避风险，减少医疗纠纷 慢性便秘的诊治方法多样，轻度慢性便秘患者可在社区卫生服务中心进行诊治，有效避免过度医疗及医疗资源的浪费；而杨向东等认为，严重的需要进行外科手术的慢性便秘患者应选择有较强综合实力的医疗机构，不仅可以得到全方位的医疗保障，而且可以规避手术风险，减少医疗纠纷。 （4）减轻患者的经济负担，提高诊疗效率 对慢性便秘患者而言，分级诊疗既能保证诊断正确、治疗合理，又可减少不必要的检查及诊治费用。研究表明，青年便秘患者常因为心理因素或者不良生活习惯而导致轻度便秘，老年便秘患者常因胃肠道疾病、药物因素等导致便秘。症状较轻、病情稳定的慢性便秘患者，不需要进行特殊的检查及治疗，而病情较重的患者，及时转诊可以避免耽误病情。慢性便秘的轻重分治，既可减轻患者经济负担，又可提高诊治效率。 （5）充分利用社区资源，加强疾病预防 慢性病防治的重点就是要加强疾病的预防，改善患者的就诊意识，大力加强社区健康宣教，做好疾病宣传、预防工作。因此目前慢性便秘的三级诊治依托于分级诊疗制度加以实施，应利用好社区的便利条件，做好首诊工作，改善居民就诊观念，提高其对疾病严重性的医学认知，控制慢性便秘发病率、提高就诊率。 我国当前慢性便秘分级诊疗存在的问题 通过文献分析，以“慢性便秘分级诊疗”和“慢性便秘”合并“分级诊疗”为关键词或主题词检索2006—2016年中国知网、万方数据知识服务平台，发现少有专门针对慢性便秘分级诊疗的研究。下面是基于循证医学的文献事实或者实践事实。 （1）理论层面 缺少规范的慢性便秘分级诊疗指南 在我国当前的分级诊疗大环境下，基层首诊及双向转诊的实施还处于起步阶段。虽然慢性病是分级诊疗实施中的先行者，但也仅有高血压及糖尿病这两种疾病走在分级诊疗的前列。通过检索文献发现，目前我国尚没有一个完整的针对慢性便秘的基层首诊及双向转诊的规范，各个区域的各个层级医院也没有按照三级诊治的原则进行有效地分级诊疗，慢性便秘诊治的个体化、连续性、综合性得不到保证。慢性便秘患者缺乏对分级诊疗的认知，各级医疗机构的医师对何时转诊、如何转诊等基本问题也缺乏统一理解和应对方式，从而使得慢性便秘三级诊治原则的落实变成了空谈，慢性便秘分级诊疗的实施步伐缓慢。 慢性便秘疗效评价的标准缺乏统一性 目前对慢性便秘疗效判定的方法缺乏统一性，大多采用自拟疗效判定标准或仅以临床症状的改善作为判定依据，虽有一定的科学性但也有缺陷和不足，不能客观统一地评价慢性便秘的治疗情况，导致混杂偏倚，甚至夸大治疗效果。对于疗效的判定也缺乏准确性、科学性，没有统一的疗效判定标准，难以实现标准化治疗。 （2）实践方面 健康宣教与管理不到位 社区对于慢性便秘的健康教育少之又少，健康管理仍不到位，一定程度上导致患者就诊意识不够，就诊率低。慢性便秘常导致痔疮、肛门裂等疾病，增加结肠癌、肝性脑病、阿尔茨海默病等的发病风险，也是诱发心脑血管疾病进而导致患者死亡的重要因素。但患者对慢性便秘的重视程度远远不够，有调查显示便秘患者的就诊率仅为12.3%，而30.6%的患者自行服用泻药缓解症状但不就医，滥用泻药引起泻药依赖、结肠性腹泻等不良反应，不仅降低了患者的生活质量，情况严重者甚至可危及生命。 医患在诊治上认识差异较大，患者依从性差，治疗满意度低 医生对慢性便秘的诊断常基于对患者社会和文化背景了解基础上的带有主观的判断，患者与医生对慢性便秘的理解并不一致。部分医生认为慢性便秘应严格按照每周排便次数是否少于3次作为诊断标准，而患者大多则更侧重于关心是否完全排便及排便时是否费力；许多人每周排便次数少于3次却不认为自己便秘,也有一部分人刻意追求排便1次/d。医患这种在认知方面的不一致，导致患者依从性差，影响治疗效果。尽管治疗慢性便秘的方法较多，但是许多患者对治疗效果仍不满意，美国一项基于互联网包括10个国家的便秘调查显示，72%的患者对治疗效果不满意，受便秘症状困扰，30%的患者认为其工作或学习效率下降，10%的患者不得不离开工作岗位或学校。 诊治涉及多学科、多手段，但仍缺少规范性 慢性便秘的诊治涉及多学科，主要包括普外科、消化内科、全科、中医科、心理科、影像科、超声科等。这就导致患者对于就诊科室的选择不当，出现专注于某个单一科室，或各个科室均就诊，结果症状并没有得到改善，还延误了病情的好转。便秘的治疗方法较多，包括饮食指导、心理治疗、生物反馈治疗、针灸和中药、局部熏蒸、泻药的阶梯治疗、外科手术等。对于部分顽固性慢性便秘患者，单纯生活方式的改变、传统药物治疗等无法改善其便秘症状，但生物反馈治疗有效。而有些患者则是由精神心理障碍导致，药物治疗效果较差。不同医疗机构、不同科室缺乏联动，患者没有得到个体化、综合性的治疗。 慢性便秘辅助检查方法尚未普及，辅助检查率低 慢性便秘辅助检查方法较多，除传统的检查方法，如结肠传输试验、排粪造影外，近年来出现了直肠功能学检查的高分辨3D肛门直肠测压以及形态学检查如盆底超声、动态磁共振等先进检测手段。但这些功能学检查及形态学检查尚未普及，仅在专病诊疗中心或三级医院有开展，患者只能前往少数医疗机构进行检查。北京某中医肛肠科门诊调查显示，就诊的慢性便秘患者中行辅助检查的比例占6.78%，提示目前慢性便秘诊断可能存在诊断依据不足的情况。 我国慢性便秘分级诊疗模式的设想与思考 虽然分级诊疗制度在改善慢性便秘的诊治中起到重要作用，但目前在慢性便秘的诊疗过程中仍存在诸多问题。我国现阶段将提高基层医疗机构及初级保健医疗服务能力作为重点，大力开展分级诊疗，建立连续性分工和协作机制，逐步达到基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的分级诊疗新格局。目前，安徽省已经制定出了明确的高血压及糖尿病的分级诊疗指南，为真正做到分级诊疗提供了现实可行的办法，慢性便秘的分级诊疗模式也应加快建立。 根据各级医院不同的服务功能，基于慢性便秘三级诊治指南，构建慢性便秘基层首诊、双向转诊的分级诊疗模式，指导患者规范治疗及合理就医，改善慢性便秘诊治现状，以最大限度地提高患者生活质量、降低并发症发生率及病死率。 （1）改进慢性便秘分级诊疗的流程 本研究所提出的分级诊疗模式在慢性便秘三级诊治指南的基础上对患者首诊及双向转诊流程做了补充：有便秘症状的患者首先应在基层医院如社区卫生服务中心进行诊治，经病情评估病情严重、经验性治疗后无效的患者上转至上一级医疗机构进行进一步治疗，经二、三级诊治后的患者也可以下转至原医疗机构进行后续治疗及康复（见图1）。
（2）划分各医疗机构的服务对象范围 （a）基层医院：①筛查高危人群；②初次就诊的慢性便秘患者；③经明确诊断的、病情稳定的患者；④需复诊、配药、健康监测的患者；⑤三级诊治及术后需要进行功能训练、康复的患者。（b）二级医院、三级医院：①便秘程度严重的患者；②经一级诊治无效或疗效较差，需进行重新评估的患者；③病情加重、合并并发症的患者；④经二级诊治，下转基层医院后病情控制不佳，需进行三级诊治的患者；⑤需要进行手术治疗、多学科综合治疗的患者。 （3）统一慢性便秘转诊标准及诊治评价 转诊标准根据《中国慢性便秘诊治指南（2013，武汉）》中的三级诊治标准，并结合最新的罗马Ⅳ诊断标准确定。（a）上转至二级以上医院专科治疗的标准：①经验性治疗（包括饮食控制、生活方式及常规药物治疗）无效；②病因和分型不明确；③存在肛门直肠功能障碍或结肠运动异常，需进行特殊辅助检查；④合并痔疮、消化道恶性肿瘤、严重心脑血管疾病；⑤高危孕妇合并重度慢性便秘；⑥合并严重精神症状、心理疾病；⑦合并急性肠梗阻需要应急治疗；⑧症状控制满意的患者，突然出现不明原因病情加重。（b）下转至基层医院的标准：①诊断及分型明确，症状明显好转；②诊治方案确定，病情稳定；③手术治疗后病情稳定，需要康复治疗；④告知患者及家属风险后，患者家属仍要求下转；⑤老年患者病情稳定，需要定期随访、健康评估。 目前疗效评价的方法主要包括分级疗效判定法、主要症状对比法、症状总体积法等，但尚未统一。有研究表明PRO(PRO患者报告的结局指标)生存质量量表，有较好信度、效度、反应度，可作为慢性便秘疗效评价的统一参考标准，其适用性还需经过临床的检验。 （4）完善双向转诊绿色通道 完善慢性便秘分级诊疗制度应与医保信息系统进行匹配，通过信息平台将转诊信息上下传输。建立双向转诊绿色通道，对慢性便秘患者进行优先转诊，缩短患者转诊等候时间。同时对于分级诊疗的慢性便秘患者实行医保优惠政策，简化外地报销手续，节约医疗费用，真正做到无障碍转诊。 （5）慢性便秘的健康管理 与管理任何健康状况一样，严格、规范的遵循医嘱是保证治疗有效的关键所在，这不仅包括坚持药物治疗，同时还包括饮食习惯的调整和生活方式的改变。在慢性便秘的管理中应建立以信任为基础的医患关系，从而促进医患双方共同参与到慢性便秘的管理当中。一方面，医生可根据实际情况采取门诊就诊、社区医疗卫生服务机构等基层医疗机构上门随访、电话随访等方式，对患者的病情变化给予连续性的医学指导。同时鼓励患者自我管理，在社区或居委会的组织下开展健康知识讲座、交流会等，学习通过饮食、运动、保持愉快心情等方式进行自我治疗。另一方面，必须定期对慢性便秘患者进行便秘症状及严重程度的评估，以保证患者治疗的及时性和有效性，同时利用信息化管理，为患者建立规范的慢性便秘诊疗档案，真正做到对慢性便秘的长期管理。 慢性便秘分级诊疗的提出为落实基层首诊、双向转诊提供了具体的实施办法，并有利于优化医疗资源配置，更能推动我国“看病难”问题的解决，对加速落实我国卫生医疗体制改革大有帮助。目前我国分级诊疗还未走向成熟和规范之路，如何有效落实慢性便秘分级诊疗制度、转诊标准的统一性研究、影响慢性便秘诊疗的因素等方面的研究还存在空白，慢性便秘分级诊疗干预的影响效果等方面也鲜有涉及，这些不足还有待进一步的研究与探讨。 关注是一种智慧，分享是一种美德 |
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