心衰分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准

5月13日，医政医改局发布关于印发心力衰竭分级诊疗技术方案的通知，小编摘取“心衰分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准”与大家分享。

（一）目标。

引导医疗机构落实功能定位，充分发挥团队服务作用，规范心衰患者临床诊疗行为，为患者提供连续性诊疗服务，改善心衰患者预后，减轻家庭和社会负担。

（二）医疗机构功能定位。

1.三级医院。

主要提供新发心衰、急性心衰、疑难危重心衰的诊疗服务。收治下级医疗机构转诊患者，对下级医疗机构医护人员进行专业培训和技术指导；通过医联体、远程医疗等形式，共同管理心衰患者，为疑难病例提供会诊并协助制订治疗方案，开展心衰诊治的质控管理。

2. 二级医院。

负责病情相对稳定的心衰患者的诊疗服务，为心衰患者提供规范的病情评估与监测、药物治疗、心脏康复。对超出自身诊疗能力的患者转诊至上级医疗机构；接收三级医院转诊的急性心衰恢复期患者、重症心衰病情稳定期患者、诊断和治疗方案已明确的新发心衰患者；与基层医疗卫生机构共同管理慢性心衰患者。

鼓励有条件的二级以上医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系，为心衰患者提供诊断、治疗、康复、护理等连续性诊疗服务。

3. 基层医疗卫生机构。

负责心衰防治宣教，高危及疑似患者识别、稳定期治疗、康复和长期随访。应当将疑似患者及时转诊到二级以上医院，同时启动随访管理和双向转诊机制。

慢性病医疗机构可根据自身的功能定位，为终末期心衰患者等提供护理、安宁疗护等服务。

（三）分级诊疗路径（图1）。

图1.心衰分级诊疗路径

（四）双向转诊标准。

1.基层医疗卫生机构上转至二级以上医院的标准。

（1）社区初诊或怀疑心衰的患者。

（2）社区管理的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解，出现以下情况之一，应当及时转至二级以上医院救治：

①出现心衰症状体征加重，如呼吸困难、水肿加重；

②利钠肽等心衰生物标志物水平明显升高；

③原有心脏疾病加重，如冠心病患者出现心绞痛加重等；

④出现新的疾病，如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞等。

（3）诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应当由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估和优化。

（4）对具有中医药治疗需求的心衰患者，出现以下情况之一的，应当转诊：

①基层医疗卫生机构不能提供心衰中医辨证治疗服务时。

②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。

2.二级医院上转至三级医院的标准。

对疑难危重的心衰患者，出现以下任一情况，应当及时上转至三级医院救治：

①经二级医院积极治疗后生命体征不稳定；

②严重心律失常；

③严重合并症（如呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、严重电解质紊乱等）；

④需要进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括血运重建、心脏手术、植入心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)、心脏再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）等；

⑤新发且需明确病因和治疗方案的心衰患者。

3.三级医院下转至二级医院的标准。

（1）急性心衰恢复期，血流动力学平稳并启动慢性心衰的治疗方案。

（2）诊断和治疗方案已明确的慢性心衰患者，需要调整用药剂量和监测病情。

4.二级以上医院转至基层医疗卫生机构的标准。

（1）诊断明确、治疗方案确定、合并症控制良好的心衰稳定期患者及终末期心衰患者(安宁疗护)。

（2）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。

摘自：医政医管局