【2017AACE】糖尿病肥胖患者，哪种治疗方法适合您？

会议快讯

1型与2型糖尿病肥胖的流行病学

BMI水平分级

1994年及1995年美国研究数据显示，T2DM风险随BMI增加而增加，经年龄校正后，与男性相比，相同BMI水平时女性的T2DM风险更高^[2-3]。至2009年，美国新诊断T2DM患者中，已有30%伴超重，55％伴肥胖。2015年美国调查发现，1型糖尿病患者中，总体有18%伴肥胖、28%伴超重，尤其是年龄在26岁及以上的患者人群占比已超60%^[4]。

糖尿病肥胖患者常见并发症

糖尿病肥胖患者可伴随多种并发症发生，如心血管疾病、非酒精性脂肪肝病、骨关节炎、卒中、癌症、肾病、严重胰腺炎、肺部疾病等。此外，脂肪组织扩大还可促进炎症状态和代谢功能障碍。

肥胖的病理生理学

能量摄入与消耗失衡导致的脂肪堆积是肥胖发生的主要原因。

人体是如何来调节能量摄入的呢？多个器官包括胃、脂肪组织、肠道及胰腺分泌的激素参与能量摄入。其中胃饥饿素可作用于下丘脑神经元进而产生饥饿感，而肠道分泌的缩胆囊素、多肽YY、胰高血糖素样肽1（GLP-1）以及胰腺分泌的胰淀素则可产生饱腹感。已有研究证实调节这些激素抑制食欲，可达到减重效果。

那每日总能量消耗是怎样的呢？能力消耗主要包括睡眠能量消耗、食物热效应、活动能量消耗、粪便及尿液消耗。血糖控制不佳的糖尿病患者能量消耗增加，通过降低尿糖消耗、增加食物热效应或可帮助患者能量摄入/消耗平衡。相关研究也证实了这一发现，食物诱导的体重变化与能量消耗变化相关^[5]。

肥胖的治疗

2013 AHA/ACC/TOS*指南推荐治疗方法选择

生活方式与行为干预

在生活行为干预上可以通过：自我监测体重并记录、饮食控制、规律且强度适中的体力活动、社会支持、增加行为改变的步骤、选择长期参与干预或体重维持的团体/项目。

Look AHEAD研究显示强化生活方式干预可改善血糖，使体重下降，从而提高患者的生活质量^[6]。

随访期间体重的变化

随访期间HbA1c的变化

药物治疗

2013年AACE糖尿病综合管理指南提出，胰岛淀粉样多肽类似物、双胍类、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂可带来体重下降，α-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、多巴胺D2受体激动剂则对体重无影响^[7]。在1型糖尿病患者中，GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂也可能使得患者体重降低^[8-9]。

手术治疗

减重手术有腹腔镜下可调节胃束带术、胃旁路术、腹腔镜袖状胃切除术。SOS研究表明，与常规治疗相比，2型糖尿病患者接受减重手术治疗的糖尿病缓解率更高^[10]。与病程≥4年的患者相比，病程<1年的患者糖尿病缓解率更高，10年缓解率超50%。

糖尿病患者病程与术后缓解率

Stampede试验评估了胃旁路术或袖状胃切除术联合药物治疗2型糖尿病的降糖疗效，结果发现，减重手术的降糖效果显著优于单纯药物治疗^[11]。

12个月三组的血糖与血脂指标比较

对于死亡率与并发症结局，SOS研究数据显示，与常规治疗患者相比，接受减重手术患者的总体死亡率显著降低（P<0.03），大血管并发症与微血管并发症累积发生率也显著更低^[10、12]。

综上，肥胖是一种慢性疾病，使得1型与2型糖尿病的管理更加复杂。而适度的减轻体重（体重的5％-10％）可带来众多获益。生活方式干预（饮食和体力活动）可作为肥胖治疗的基石。同时，选择合适的药物可帮助体重管理。对于严重肥胖患者则建议行减重手术。1型糖尿病患者接受饮食干预、药物治疗和减重手术的疗效的证据仍较缺乏。

1.2017 AACE: T11-Richard E. Pratley. Differing Approaches to Obesity Treatment in Type 1 and Type 2 Diabetes

2.Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC. Diabetes Care 1994,17(9):961-969

3.Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A, Manson JE. Ann Intern Med 1995,122(7):481-486

4.Miller KM, Foster NC, Beck RW, et al. Diabetes Care 2015,38(6):971-978

5. Leibel RL, Rosenbaum M, Hirsch J. N Engl J Med 1995,332(10):621-628

6. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, et al. N Engl J Med 2013,369(2):145-154

7.Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Endocr Pract 2013,19(3):536-557

8.Dejgaard TF, Knop FK, Tarnow L, et al. BMJ Open 2015,5(4):e007791

9.Perkins BA, Cherney DZ, Partridge H, et al. Diabetes Care 2014,37(5):1480-1483

10.Sj?str?m L, Peltonen M, Jacobson P, et al. JAMA 2014,311(22):2297-2304

11.Schauer PR, Kashyap SR, WolskiK,etal. NEngl J Med 2012,366(17):1567-1576

12.Sj?str?m L, Narbro K, Sj?str?m CD, et al. NEngl J Med 2007,(8):741-752

SACN.DIA.17.04.2226g

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