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福建省立医院内分泌科内分泌研究室 赵雅君 温俊平 温俊平，医学博士，福建省立医院内分泌科主任医师，副教授，内分泌研究室副主任，哈佛大学访问学者，福建医科大学硕士研究生导师。入选福建省百千万人才和卫生系统学术技术带头人后备人才，福建省青年科技奖和福建省运盛青年科技奖获得者。现任国家自然科学基金评审专家、中华医学会内分泌学分会性腺学组委员、福建省医学会内分泌学分会委员、福建省中西医结合学会糖尿病学分会常委、美国内分泌学会会员和《中华内分泌代谢杂志》通讯编委。主持国家自然科学基金等课题多项，发表SCI及中华系列论文多篇，曾获全国首届妇幼健康科技奖和福建省科学进步奖二、三等奖和福建省医学科技奖多项。参与内分泌专著《临床内分泌学》的编写和糖尿病专著《Joslin’s Diabetes Mellitus》的编译工作。专业特长：糖尿病、甲状腺疾病、性发育异常等内分泌疾病的诊治。研究方向：代谢与生殖内分泌。 随着人类寿命不断延长，人口的老龄化是许多国家都面临着社会问题。糖尿病对老年人而言是一个重要的健康问题，在美国，约26%的年逾65岁老年患者患有糖尿病，并且这个数字在未来几十年预期会快速增长。与未患糖尿病的老年人相比，老年糖尿病患者发生早逝、残疾，以及共存疾病，如高血压、冠心病、中风的比例更高。并且，老年糖尿病患者并发某些老年综合征的风险更高，如合并用药、认知障碍、尿失禁、伤害性跌倒、持续性疼痛等。老年患者发生抑郁症的风险增加，因此应该进行筛查及相应治疗。此外，需特别注意老年糖尿病患者在短期内发生的和/或严重影响功能状态的并发症，如视力、下肢并发症。总之，对老年患者筛查糖尿病并发症应该个体化并定期随访，对老年糖尿病患者的管理需要进行医学、机能、心理和社会评估，这可以为确定糖尿病治疗目标和方案提供框架。有关老年糖尿病管理的详细内容请参阅美国糖尿病协会2016糖尿病医疗标准“老年糖尿病”章节。 1 推荐规范要点 1）对老年糖尿病患者应考虑进行医学、功能、心理和社会老年领域的评估，以确定治疗目标和治疗方案[推荐级别：E（专家共识或临床经验）]。2）在日常生活的基本和工具性活动受限的老年患者筛查老年人综合征或许是合适的，因为这可影响到糖尿病的自我管理（推荐级别：E）。3）老年糖尿患者群（≥65岁）应优先考虑进行抑郁症筛查及治疗[推荐级别：B（基于良好的队列研究的临床证据）]。4） 老年糖尿病患者应避免低血糖，应通过调整血糖目标和药物干预来筛查和管理低血糖（推荐级别：B）。 5 ）机能和认知完好、预期寿命较长的老年患者，可以制定与年轻的成人糖尿病患者相似的糖尿病治疗目标（推荐级别：E，专家共识或临床经验）。 6） 对一些老年患者放宽血糖控制目标是合理的，采用个体化标准，但所有患者应避免导致症状或急性高血糖并发症风险的高血糖（推荐级别：E）。 7） 老年患者筛查糖尿病并发症应该个体化，但应特别注意导致功能障碍的并发症（推荐级别：E）。8） 考虑患者获益时间段及具体患者，老年患者其他心血管危险因素应该予以治疗。对于所有老年患者都应该治疗高血压。降脂和阿司匹林治疗在预期寿命至少等于一级或二级预防试验时间段的患者或许获益（推荐级别：E）。9） 当老年糖尿病患者在进行一般治疗时，严格的控制血压可能并不必要，有时停药可能是合适的。血脂治疗强度同样可以放宽，有时停用降脂药可能是合适的（推荐级别：E）。10 ）考虑长期护理机构的糖尿病教育，改善老年人糖尿病的管理（推荐级别：E）。11）居住在长期护理设施的糖尿病患者，需要仔细评估建立血糖目标，根据他们的临床和功能状态，进行合适的降糖药物选择（推荐级别：E）。12）维持良好的全身舒适状态，预防令人痛苦的症状，并保证生活质量和尊严是临终糖尿病管理的主要目标（推荐级别：E）。 2 神经认知功能 老年糖尿病患者认知功能下降和收容入院的风险较高。认知功能受损可表现为轻微执行能力障碍、记忆丧失和严重痴呆。与糖耐量正常的人相比，糖尿病患者发生全因痴呆（注：原文是all-cause dementia，一般是翻译成“全因”）、阿尔茨海默病和血管性痴呆的风险增加。高血糖和高胰岛素血症对大脑的影响一直是研究的热点问题。包括胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸拮抗剂等特殊干预的临床试验，在维持或明显改善认知功能或阻止认知下降方面均未显示有明显效果。近期对轻度认知障碍患者鼻腔注射胰岛素或二甲双胍治疗效果评估的试点研究，为将来临床研究和机制研究提供了新见解。 认识障碍对临床医生使患者个体化的血糖、血压和血脂达标带来挑战。认识障碍使患者难以执行复杂的自我护理任务，包括血糖监测和胰岛素剂量调整。认知障碍还让患者适当进餐时间和数量的饮食能力下降。当医生在管理这种类型的患者时，简化药物治疗方案和护理显得十分重要。 血糖控制不佳和认知功能下降相关，长期的糖尿病史会加重认知障碍。目前有些评估预防或延缓糖尿病是否有助于维持老年人的认知功能的研究正在进行。然而，一些研究发现，将血糖和血压强化控制至特定目标并不能延缓大脑功能下降。 老年糖尿病患者应仔细进行认知功能筛查与监测。一些组织已经发布了简易评估工具，如简易精神状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知功能评估（MoCA），这些都有助于对需要精神心理评估的患者进行鉴定，特别是怀疑有痴呆的患者（如记忆丧失、日常基本和工具性活动受限者）。 3 低血糖症 预防低血糖对延缓认知功能下降很重要，反复认真评估患者血糖控制不佳和认知功能下降的风险也很重要。老年患者发生低血糖症的风险很高，其原因有许多，包括胰岛素缺乏和进行性肾功能不全。此外，老年患者患不明原因的认知障碍的风险更高，这导致自我护理（如血糖监测、胰岛素剂量调整）变得困难。这些缺陷引起的低血糖和严重低血糖风险增加与痴呆风险增加相关。因此，对老年患者进行常规认知障碍筛查并与看护者讨论调查结果是很重要的。鉴于血糖目标与药物干预可能需要随老年患者变化的需要而调整，因此需密切监测并避免低血糖症发生。 4 治疗目标 4.1 基本原理：由于老年糖尿病患者临床表现的特殊性和身体机能的异质性，所以对其护理十分复杂。一部分老年患者患糖尿病较早并有严重并发症，一部分虽为近期确诊但确诊前其实已有数年糖尿病史及相关并发症，另一部分患者确为新诊断的糖尿病未伴并发症。一些老年糖尿病患者身体虚弱并伴有其他潜在慢性疾病、糖尿病相关并发症、活动受限或认知功能障碍。其他老年患者未患并发症，比较健康。这些患者的预期寿命变化很大，但通常比医生预估的要长。在制定与选择优先治疗目标时，医生必须考虑到老年糖尿病患者这一异质性（表1）。 注：该表为考虑老年糖尿病患者血糖、血压、血脂异常治疗目标的共识框架。患者临床特征分类为一般概念。并非每个患者都明确属于某一类。考虑患者及护理者偏好是治疗个体化的重要方面。此外，患者的健康状态和偏好可能随时间改变。ADL：日常生活活动。*若无经常发生的或严重的低血糖症，或过度的治疗负担，可设定更低的GHbA1C目标值。#伴随的慢性疾病是指严重到需要药物或生活方式管理的疾病，包括关节炎、癌症、充血性心力衰竭、抑郁、肺气肿、跌倒、高血压、尿失禁或3级及以上的慢性肾脏病、心肌梗塞和中风。多种是指至少有三种疾病，但许多患者有5种或五种以上疾病。△患有一种晚期慢性疾病，如3-4级充血性心力衰竭、氧依赖性肺疾病、需要透析的慢性肾脏疾病或不受控制的转移性癌，可能导致严重症状或功能状态受损，并严重减少预期寿命。＊GHbA1C值为8.5%(69mmol/mol)，相当于血糖预计平均值为200 mg/dl (11.1 mmol/L)。不推荐将GHbA1C目标放宽至8.5%以上，因其可能更频繁地使患者暴露于更高的葡萄糖值，并增加尿糖、脱水、高血糖高渗性综合征或伤口愈合不良的风险。 4.2 功能状态良好的健康患者：目前还未有研究证实严格控制血糖、血压、血脂对老年患者的益处。那些预期寿命长到足以从长期严格的糖尿病管理中受益的老年患者、认知和机体功能良好的患者、可以参与制定决策的患者，都可以接受同年轻成人糖尿病者治疗措施和目标相似的治疗。与所有糖尿病患者一样，糖尿病患者自我管理教育和支持对老年糖尿病患者及其护理者至关重要。 4.3 伴并发症与功能障碍的患者：对于合并严重并发症、预期寿命有限的伴发疾病、认知或功能障碍的糖尿病患者，可以适当放宽血糖控制目标。这些患者不太可能从降低微血管并发症的风险中获益，反而会因低血糖症遭受严重的后果。然而，糖尿病控制不佳的患者可能会发生糖尿病的急性并发症，包括脱水、伤口难愈合，及高血糖高渗性昏迷。因此，血糖控制目标的确定至少应避免这些不良事件。 4.4 终末晚期的孱弱患者：对接受姑息治疗和临终关怀的患者而言，治疗应着重于避免因降糖药物导致的症状与并发症。因此，当器官衰竭发生时，一些药物可以减量使用或停用。而对于濒临死亡的患者，大部分治疗2型糖尿病的药物可以停用。然而，1型糖尿病的治疗并无相同共识。 4.5 血糖控制以外的目标：虽然控制高血糖对老年糖尿病患者很重要，但降低糖尿病患者死亡率主要是要控制其他心血管危险因素，而非单纯严格控制高血糖。一些临床试验强有力地证明了控制血压对老年人的价值。尽管在一些临床试验中，降脂和阿司匹林治疗常作为一级和二级预防被用于预期寿命较长的老年患者，但它们的益处仍缺乏足够的证据。 5 药物治疗 给老年患者处方和监控药物治疗需特别认真。费用也是个重要因素，尤其是老年患者往往需要使用多种药物。 5.1 胰岛素增敏剂：二甲双胍是老年2型糖尿病患者的一线用药。然而，肾功能不全及严重心力衰竭患者严禁使用二甲双胍。由于血清肌酐不足以反映老年人的肾功能（肌肉量减少与慢性疾病和功能下降有关），因此推荐定期收集尿液测定肌酐清除率，特别是年龄≥80岁的患者。在术前、住院期间及急性疾病可能损害肾脏或肝脏功能时，患者应暂时停用二甲双胍。如果使用噻唑烷二酮类药，在伴充血性心衰或有此风险的患者，及与此药相关的骨折患者中应该格外小心。 5.2 胰岛素促泌剂：磺脲类和其他胰岛素促泌剂都有低血糖风险，需谨慎使用。老年患者禁用格列本脲。胰岛素也能导致低血糖，应用时需要患者和护理人员具有良好的视力、运动技巧和认知功能。 5.3 基于肠促胰岛素的治疗：胰高血糖素类样多肽-1（GLP-1）受体激动剂与二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂不良反应极少，但费用对于一些老年患者而言太高。一项系统性回顾证明，肠促胰岛素不会增加主要心血管不良事件的发生。GLP-1受体激动剂是注射剂，因此需要良好的视力、运动和认知能力。 5.4 钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT 2）抑制剂：SGLT 2为口服药，对老年糖尿病患者而言使用方便，然而，尽管已有这些药初始治疗的有效性与安全性的数据发表，但目前还缺乏长期临床使用经验。 5.5 其他应考虑因素：建立老年糖尿病患者个体化护理方案，应评估患者与护理者的需求。社会因素可能损害患者的生活质量，并增加功能障碍的风险。患者的生活状况可能会影响糖尿病管理与支持，因此必须加以考虑需辅助生活设备的老年患者可能无法获得自我药物管理的支持，而住在疗养院（社区活动中心）的老年患者可能完全依赖于看护计划和护理支持。接受姑息治疗的患者（伴或不伴临终关怀）可能需要一种着重于舒适和缓解症状的方案，而不再强调代谢及血压控制。 6 专业护理中心和疗养院内治疗 糖尿病管理在长期护理（LTC）机构（如疗养院、专业护理中心），是比较特别的。对所有患者而言，个体化治疗都是很重要的，但治疗提供者、LTC机构人员及护理者均需要遵循实践指导。美国医疗管理学会（AMDA）为相关人员提供了一个12步骤的指南方案。该方案包括糖尿病检测与机构质量评估。此外，还提倡LTC机构制定个体化低血糖预防与管理方案。 6.1 资源方面：LTC机构工作人员应该接受相应的糖尿病教育以提高对老年糖尿病患者的管理能力。ADA、美国老年病医学会、国际老年医学会、欧洲老年糖尿病工作组（EDWPOP）等组织与AMDA在下述方针达成一致：患者的个体化治疗、避免低血糖和糖尿病代谢并发症和给予LTC机构人员糖尿病培训。 6.2 营养考虑：住在LTC机构的老年患者可能存在不规律及不确定的进餐量、营养不良、厌食症或吞咽困难。此外，治疗性饮食可能无意地导致进餐减少、体重减轻与营养不良。针对患者饮食文化、偏好、个人目标来制订饮食方案，有益于提高患者生活质量、对饮食满意度和营养状态。 6.3 低血糖：LTC老年患者特别容易发生低血糖。这些患者发生并发症和同患多病概率很高，并可不成比例地增加低血糖的风险，其中包括：肾功能损伤、较差的激素调节与逆调节能力、水调节能力不足、变化无常的食欲与营养摄入、多种用药与肠道吸收慢等。 与医院不同，LTC医疗人员不需要每日评估患者状况，这是另一个需要考虑的问题。根据联邦指南，LTC机构应在患者入院前90天内，每30天对患者评估1次，并在之后每60天评估1次。尽管实际上LTC对患者的评估可能比较频繁，但问题是患者在血糖控制不佳或变动大时，机构可能还不会及时告知医生。因此，医生可以通过电话、传真调整治疗方案；如果医生能通过标准化报警系统及时得到通知，还可直接向LTC机构下达调整指令。 推荐以下预警方案：1）立即电话通知医生：发生低血糖（＜70 mg/dl[3.9mmol/L]）。末梢血糖值较低时需在验证实验室血糖检查。2）尽快电话通知医生：①血糖值在70～100 mg/dl（3.9～5.6mmol/L），（方案可能需要调整）；②24小时期间血糖值高于250 mg/dL（13.9 mmol/L）；③连续两日的血糖值高于300 mg/dl（16.7 mmol/L）；④或任何时刻血糖值读数太高；⑤患者发生恶心，伴呕吐或其他导致口服摄入不足的症状，能反应低血糖危机，因此需要调整方案。 7 临终关怀 对接受姑息治疗或临终关怀的老年患者，糖尿病管理是个特殊情况。总的来说，临终医学提高了末期患者生活舒适度、缓解症状，提高了对疼痛、低血糖、高血糖和脱水的预防，促进了尊严的维持及生活质量。患者有权拒绝检测与治疗，医生也可以考虑放弃治疗，减少诊断检查，包括降低末梢血检测频率。血糖控制目标是预防低血糖症和高血糖症。治疗干预时需考虑患者生活质量。严密监测口服摄入量是必要的。患者、家庭及医护人员均需参与决策过程，以使护理方案既方便又有效。药物治疗以口服药为一线治疗，随后是简化的胰岛素方案。如有需要，可应用基础胰岛素和口服药，而不使用速效胰岛素。该方案中，可能不宜选择导致胃肠道症状如恶心、过度肥胖的药物。随着症状加剧，一些药物会逐渐减量至停用。 晚期的糖尿病患者分层诊疗建议如下：1）病情稳定的患者：继续患者之前的诊疗方案，重点预防低血糖，控制高血糖，使血糖水平低于肾糖阈。监测和降低GHbA1C作用不大。2）伴器官衰竭患者：预防低血糖十分重要。还应预防和处理脱水。随口服摄入的食物量减少，1型糖尿病患者胰岛素使用剂量需要减少。对于2型糖尿病患者，可能造成低血糖的药物需给予减量。预防低血糖是主要的目标，允许血糖值稍高于管理目标。3）临终患者：对于2型糖尿病患者，因其不太可能经口摄入，停用所有药物可能更适当。对于1型糖尿病患者，还未达成共识，但使用小剂量基础胰岛素可以维持血糖水平，及预防急性高血糖并发症。
福建医药杂志简介 《福建医药杂志》是福建省卫生和计划生育委员会主管，福建省医学会主办，福建省医学科学研究院承办的综合性医药学术期刊，1979年创刊，双月刊，国内外公开发行。本刊宗旨为贯彻预防为主、普及与提高相结合的办刊方针；立足本省，及时报道国内外医药卫生科研成果及防治疾病经验，反映其进展及水平，为省内外各级医药卫生技术人员提供学术交流平台。主要栏目有论著、临床研究与报道、实验研究、实验诊断与临床、药物与临床、诊疗技术、中西医结合、综述、预防医学、医院管理、护理、基层医生园地等。特色为科学性强，信息量大，具有实用性及先进性。本刊1992年获福建省首届优秀科技期刊二等奖；1996年获福建省第二届优秀科技期刊一等奖；1997年获华东地区优秀期刊奖，同年获全国优秀科技期刊三等奖；2007～2011年连续4届获得福建省科协优秀科技期刊一等奖。1997年上网以来，成为美国《化学文摘》（CA）收录期刊，中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊，中国期刊网、中国学术期刊光盘版入编期刊，中国生物医学文献数据库收录期刊，中国核心期刊（遴选）数据库来源期刊，中文科技期刊数据库来源期刊；2001年被国家新闻出版署、国家科技部评为中国期刊方阵双效期刊。 《福建医药杂志》新栏目征稿启事 为了促进学术交流，更好地服务临床，将最新的医学前沿知识和医疗卫生政策传达给广大读者，提高临床诊疗水平，推动我省医疗卫生事业蓬勃发展，《福建医药杂志》2017年拟开辟以下新栏目。 1 政策解读：建立政府与医疗卫生工作者沟通的平台。 2 继续教育：建立全科医生和专科医生继续教育的平台，服务政府的分级诊疗。 3 慢性非传染性疾病防控：为我省慢性非传染性疾病防控服务。 4 影像学读片：选择特殊的、有典型意义的临床影像图片，结合病史进行解析，提高医务工作者的读片技能，启发思路，指导临床。 5 学科年度进展：特邀知名学科专家撰写学科年度最新进展。 6 国外指南摘译：对国外最新诊疗指南进行摘译和解读，促进临床规范诊疗。 |
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