从黄芩甘草汤中论小柴胡汤的加减

从黄芩甘草汤中论小柴胡汤的加减

2017年5月4日诊，患者，李某某，男，6岁，两天前患者出现发热、咳嗽，食欲差，舌质淡红，唯有舌尖红，苔白稍厚，大小便可，给予患者小柴胡汤后，发热已无，纳食可，但遗留咳嗽，患者家长述，白天咳嗽重，夜晚轻，大便偏干，其他无不适。舌尖偏红、苔薄白，脉未摸。

当时脑子浮现了很多关于咳嗽的方剂，止嗽散、金沸草散，杏苏散等等方剂，但是仔细一想，这些方剂并没有直接清肺热的作用，本患者上焦热盛比较突出，不太适合，同时根据舌象，辨证应为上焦肺热，突发奇想黄芩甘草汤是否可拿来一用，于是就抱着试试看的态度给患者黄芩、生甘草各20g，因为只用两味药，所以药量较大。

有人可能会问既然大便干，为啥不用通便的药，我的理解是肺与大肠相表里，黄芩用量较大，清上焦热，黄芩一味就起到了清肺热、间接通便的作用，所以没用全瓜蒌，大黄等通便药。没想到效果非常好，患者仅服用半剂后咳嗽减半，说明方证相对，嘱患者继续服完三剂，以巩固效果。

黄芩甘草汤，其实依然是小柴胡汤的变方，只不过，小柴胡汤是炙甘草，也就是炒过的，并不是蜜炙，这个大家需要注意，这里完全用的生甘草，生甘草本来就有清热解毒、止咳的作用，在这里还可以调和黄芩的苦寒之性，两药相伍，共同治疗上焦热盛引起的咳嗽，可谓药简力专。

对于柴胡，《本经》谓其主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。张令韶曰：柴胡二月生苗，感一阳初生之气，香气直达云霄，又禀太阳之气，故能从少阳之枢以达太阳之气。故柴胡善于治疗少阳伤寒寒热，对应小柴胡汤的应用主要是治疗寒热往来，默默不欲饮食，患者纳可、无发热，故去柴胡；半夏味辛苦温 ，《本经》谓其主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣止汗。

上文所说都是由痰湿引起的上到头，引起眩晕，中到胸部胀满，下到小肠，引起肠鸣腹泻，对应伤寒论中小柴胡汤四大主证，主治痰湿引起的呕吐，对应“心烦喜呕”中的“喜呕”，患者为热性咳嗽，无痰湿呕吐，故去半夏；人参补气生津，生姜、大枣调和营卫，三者皆为补养脾胃之药， 因患者无脾胃虚弱，无纳呆，故去之。

最后，用黄芩、生甘草两味药，因为黄芩气味、苦寒，本经谓其味苦平，主诸热，黄疸、肠澼，泄痢，逐水，下血闭，恶疮，疽蚀，火疡。因黄芩主诸热，同时外实而中空腐，善解上焦热盛，故用之。单用黄芩，恐苦寒太过，又加一味生甘草缓和其药性 ，生甘草本来就可以清热止咳，故辨证准确的情况下疗效显著。

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