|
患者21岁，尚未月经来潮。女性第二性征发育好，乳房发育5级，阴毛、腋毛发育正常。妇科检查：阴道通畅。超声示：子宫3.2cm×2.5cm×1.5cm，未见子宫内膜回声，两侧卵巢显示正常，考虑幼稚子宫。性激素检查：FSH 2.57mIU/ml，LH 2.75mIU/ml，E2 99.46pg/ml，P 25.44ng/ml，PRL 12ng/ml，T 65ng/ml 。还未查染色体，请问目前考虑什么原因导致闭经？ 讲者 太原市妇幼保健院 李艳医生 原发闭经定义：14岁还没有第二性征发育，或者16岁有第二性征发育但是没有月经来潮，此患者21岁，诊断为原发闭经。 在谈及闭经之前，首先我们来复习一下女性生殖内分泌轴，这个轴如同部队里的上级和下级的关系一样，是环环相扣的。司令部是中枢皮层，中枢皮层通过神经递质或者化学物质作用于下丘脑，使下丘脑释放GnRH作用于垂体，垂体又释放促性腺激素（FSH、LH）作用于卵巢，卵巢接受上级的指令之后又分泌雌激素、孕激素作用于子宫内膜上，从而使子宫内膜处于增殖期、分泌期和月经期，其中任何一个环节异常均可导致月经异常，现在我们从下往上看这个轴。 下生殖道及子宫 如果是下生殖道及子宫有了问题导致的闭经，如处女膜闭锁、阴道闭锁、阴道横隔斜隔及子宫发育异常等疾病。此时因为它的上级部门：下丘脑、垂体及卵巢均正常，所以上级部门不受下级的影响，可以正常分泌激素，即FSH、LH 、E、P均在正常范围内。在女性分化过程中，副中肾管的头端至尾端依次分化为输卵管、子宫和阴道上段，而泌尿生殖窦分化为阴道的下段，也就是说阴道的上1/3来源于副中肾管，下2/3来源于泌尿生殖窦。下生殖道及子宫异常时往往有1/3的人伴有肾脏与骨盆畸形，需进行静脉肾盂造影及骨盆X光片明确诊断。 阴道闭锁可分为两级：①阴道下段闭锁，有发育正常的阴道上段、宫颈和子宫。②阴道完全闭锁，多伴有宫颈发育不良，子宫可以发育正常。 始基子宫与幼稚子宫的区别：始基子宫为双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，多数无宫腔或为实体肌性子宫，无子宫内膜，没有功能，再补充雌激素也长不大。幼稚子宫为双侧副中肾管融合形成子宫后发育停止所致，有子宫内膜。子宫和人是一样的，人要靠吃饭长大，子宫要靠吃雌激素长大，如果患者为低雌激素性闭经，雌激素非常低，第二性征没有发育，B超子宫偏小，可能为幼稚子宫，是因为缺乏雌激素导致的，当补充雌激素后，患者第二性征发育，子宫也逐渐长大，当补充孕激素时，能撤退出血，表明这个子宫是有功能的，在当时未补充雌激素时为幼稚子宫。如果当补充雌激素后，患者第二性征发育，但子宫仍未长大，则为无功能的子宫，即始基子宫。 治疗：下生殖道异常导致的闭经根据不同闭锁的情况需要做相应治疗，如处女膜切开或阴道成形术等。子宫性闭经时，因为下丘脑、垂体及卵巢均正常，故不需激素治疗，但患者不能来月经，不能生育。 卵巢 卵巢性闭经常见的疾病有：①先天性卵巢发育不全：Turner综合征，性腺发育不全： 46，XX单纯性腺发育不全，47，XXX性腺发育不全，这些疾病的患者就没有卵巢组织，全部被纤维组织所取代。②卵巢抵抗综合征：有始基卵泡，但对促性腺激素不反应，无发育的卵泡。③手术绝经。④卵巢早衰。 卵巢性闭经时，它的上级部门垂体、下丘脑是正常的，因为卵巢不分泌雌激素及孕激素，它的上级部门垂体就拼命地释放FSH、LH作用于卵巢上，希望这么高的激素能把卵泡刺激起来，但是因为卵巢里的卵泡都耗竭完了，所以FSH再高，卵巢也无动于衷。即卵巢性闭经时，FSH、LH很高，雌激素很低。 17α-羟化酶缺乏导致的闭经为高促性腺激素性闭经，17α-羟化酶存在于肾上腺和卵巢中，当缺乏时，17-羟化作用受阻，导致肾上腺合成的皮质醇、雄激素都明显减少，同时卵巢分泌的性激素也是合成受阻的，而不需17-羟化酶参与生物合成的激素如11-去氧皮质酮、醛固酮、孕酮均明显升高。此疾病为常染色体隐性遗传，有家族遗传倾向。临床表现为高血压、低血钾，外生殖器为女性幼稚型，无第二性征发育，无阴毛腋毛生长，因为其皮质醇很低，抵抗力低，易感冒发烧。此病时卵巢内有卵泡，但是因为酶的缺乏，表现为高促性腺激素性闭经，所以在临床上碰到第二性征不发育，性激素为高促性腺激素性闭经，但同时孕酮值升高时，一定要警惕是否为17α-羟化酶缺乏的疾病。 垂体 垂体性闭经包括原发性促性腺激素缺乏、继发性垂体前叶功能降低：手术、炎症、损伤、放疗、Sheehan综合征、垂体肿瘤等疾患，此时下丘脑分泌GnRH作用于垂体，但是因为垂体发生了病变，无法分泌FSH和LH，它的下级部门卵巢得不到上级的指令，就处于瘫痪状态，此时FSH、LH，E均降低了，发生了低促性腺激素性闭经。 垂体性闭经中有很大一部分为高催乳素血症引起的闭经，包括： （1）垂体肿瘤：①泌乳素腺瘤：闭经、泌乳与高泌乳素血症。②生长激素腺瘤：巨人症、肢端肥大症。③促肾上腺皮质激素腺瘤：库欣综合征。④促性腺激素腺瘤。⑤促甲状腺素腺瘤。⑥混合型垂体腺瘤。⑦无功能肿瘤。 （2）空泡蝶鞍综合征：闭经、泌乳与PRL升高。 （3）颅咽管瘤。 （4）特发性高催乳素血症。 （5）其他引起高催乳素血症的疾病。 此时因为催乳素升高，会作用于下丘脑，抑制GnRH的释放，从而影响LH和FSH的分泌。作用于卵巢，抑制E2的分泌，影响卵泡的发育。高催乳素对机体造成的影响由轻到重：①黄体功能不全。②稀发排卵，无排卵。③抑制性腺轴，使FSH、LH、E均低，即低促性腺激素性闭经，此时性激素表现为催乳素升高，FSH、LH降低。 下丘脑 下丘脑性闭经包括：器质性疾病，比如畸形、肿瘤、损伤。功能性疾病，比如原发性GnRH缺乏（如果患者伴有嗅觉障碍，尤其对香味和咖啡味不敏感，则为Kallmann综合征）、神经性厌食、运动性闭经、药物所引起的闭经等。司令部有了问题，就不能释放GnRH作用于垂体上，垂体得不到指令，分泌的FSH、LH也是非常低的，那么卵巢得不到指令，也处于瘫痪状态。所以下丘脑性闭经性激素也是：FSH、LH、雌激素都非常低。 小结一下 如果生殖道有了问题，包括下生殖道和子宫的病变导致的闭经，它上级部门都是正常的，分泌的激素也都在正常范围。 卵巢性闭经时，是因为卵巢中的卵泡都耗竭完了或者根本就没有卵巢组织，全部被纤维组织所取代，所以上级部门垂体分泌很高的FSH、LH，希望能使卵泡发育，但无济于事，所以此时FSH、LH非常高，雌激素非常低。 垂体或下丘脑发生闭经时，等同于司令部有了病变，卵巢得不到上级的指令，就处于瘫痪状态，所以不管是下丘脑还是垂体性闭经，此时都是FSH、LH非常低，雌激素也非常低。雌激素低，就不能诱发排卵，没有排卵就没有孕激素产生，所以雌激素、孕激素均低。但是垂体性闭经一定要排除高催乳素引起的闭经。 下面再来谈几个其他常见闭经的疾病。 先天性肾上腺皮质增生：95%见于21-羟化酶缺乏，此时由于酶的缺乏，不能生成醛固酮及皮质醇，它的底物包括17α-羟孕酮和硫酸脱氢表雄酮就会比较高。患者有明显的高雄激素临床表现，如男性化特征明显，生殖器可为不同程度的男性表现。此时需要查17α-羟孕酮和硫酸脱氢表雄酮即可。因为此患者没有男性体征，所以不考虑此疾病。 2 雄激素不敏感综合征：这是因为雄激素受体异常导致的，染色体为46，XY，性腺为睾丸，可以分泌睾酮，但由于雄激素受体异常，雄激素不能和受体结合，临床表现为：闭经、女性外阴，阴道为盲端，无宫颈及子宫，乳房发育，但乳头发育差。这种疾病的患者由于雄激素不能起作用，而且患者没有卵巢，所以不能分泌孕激素，也就是说，患者的乳房只受雌激素的作用，所以乳头发育不好，而我们正常女性，乳房发育同时受雌激素、孕激素、雄激素的共同作用，可以发育为V级乳房。 3 PCOS有一部分也可见于原发性闭经：患者第二性征发育正常，因为无排卵导致闭经，此时使用孕激素即可来月经。 4 高催乳素血症导致的原发性闭经：因为催乳素高，性腺轴受到抑制，乳房往往也是发育不成熟的，此时性激素表现为催乳素明显升高。 从此患者性激素可以看出，为黄体期，有排卵，说明下丘脑-垂体-卵巢均正常，闭经的原因发生在下生殖道及子宫，而妇科检查，患者阴道是畅通的，临床上也无周期性腹痛，故目前考虑为子宫性闭经。也可嘱患者基础体温监测，如果出现了双相体温，说明患者有排卵，而如果为肾上腺疾病导致的孕激素升高时，基础体温为单相体温。高促性腺激素性闭经的患者需要查染色体，低促性腺激素闭经的患者需要查头颅MRI，此患者不属于高促性腺激素性闭经，不需要查染色体。目前考虑患者为子宫性闭经，因为下丘脑、垂体及卵巢均正常，故不需激素治疗，但是患者不能来月经，不能生育。 |
|
|
来自： cilsachl6vu8t9 > 《内分泌》
