【原】闭经

闭经

·        从未来过月经或月经周期异常停止

·        由精神、生活方式、药物、疾病等引起

·        根据不同病因进行药物治疗或手术治疗

·        不同病变部位及病因，预后有所不同

 

一、闭经定义

·       原发性闭经

年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮

或年龄超过14岁尚无第二性征发育者

·       继发性闭经

正常月经建立后月经停止6个月

按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者

二、闭经分型

·       Ⅰ型：无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳激素（PRL）正常水平，无下丘脑-垂体器质性病变的证据

·       Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常

·       Ⅲ型：FSH 升高提示卵巢功能衰竭

三、闭经病因

·       原发性闭经

Ø  常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起

Ø  约30%伴有生殖道异常

·       继发性闭经

Ø  病因复杂

四、原发性闭经

（一）第二性征存在的原发性闭经

（1）米勒管发育不全综合征

（2）雄激素不敏感综合征

（3）对抗性卵巢综合征

（4）生殖道闭锁

（5）真性两性畸形

（二）第二性征缺乏的原发性闭经

（1）低促性腺激素性腺功能减退

       GnRH或促性腺激素产生/分泌不足  

（2）高促性腺激素性腺功能减退

       性腺衰竭所致的性激素分泌减少

原发性闭经的病因诊断流程

五、继发性闭经

（一）下丘脑性闭经

（二）垂体性闭经

（三）卵巢性闭经

（四）子宫性闭经

（五）下生殖道发育异常性闭经

（六）其他内分泌功能异常

（一）下丘脑性闭经

最常见，以功能性原因为主

（1）精神应激性

（2）体重下降和神经性厌食

（3）运动性闭经

（4）基因缺陷性闭经

（5）药物性闭经

（6）颅咽管瘤

特点：下丘脑合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

（二）垂体性闭经

腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌

（1）垂体梗死

（2）垂体肿瘤

（3）空蝶鞍综合征

（4）先天性垂体Gn缺乏症

特点：垂体合成和分泌LH↓

（三）卵巢性闭经

卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经

（1）卵巢早衰

（2）先天性性腺发育不全

（3）酶缺陷型

（4）卵巢抵抗综合征

（5）卵巢功能性肿瘤

（6）多囊卵巢综合征

特点：FSH↑ 、LH ↑

（四）子宫性闭经

子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经

·       Asherman综合征

Ø  刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连

Ø  各种感染

Ø  宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄

·       手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜

（五）下生殖道发育异常性闭经

包括子宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等

·       子宫颈闭锁：先天发育异常和后天子宫颈损伤后粘连所致，引起宫腔和输卵管积血

·       阴道横隔：两侧副中肾管会合后的尾端，尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通，可分为完全性横隔及不全性横隔

·       阴道闭锁：常位于阴道下段，经血积聚在阴道上段

·       处女膜闭锁：尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致，致经血无法排出

（六）其他内分泌功能异常

·       雄激素增高的疾病

·       肾上腺皮质功能亢进

·       甲状腺功能减退或亢进

六、诊断

1. 病史  详细询问可能导致闭经的诱因

2. 体格检查 

全身发育状况， 内、外生殖器的发育，第二性征。首先除外生理性闭经！！！

3. 辅助检查

（1）功能试验

·       药物撤退试验

Ø  孕激素试验

Ø  雌、孕激素序贯试验

·       垂体兴奋试验（GnRH刺激试验）

Ø  了解垂体对GnRH的反应性

3. 辅助检查

（2）影像学检查

·       盆腔B型超声检查

·       子宫输卵管造影

·       CT或磁共振显像

·       静脉肾盂造影

（3）特殊检查

·       宫腔镜检查

·       腹腔镜检查

·       性染色体检查

·       其他检查

继发性闭经诊断流程

七、治疗

治疗原则

·       病因治疗

·       雌激素替代或/及孕激素治疗

·       针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗

·       诱发排卵

·       辅助生殖技术

病因治疗

神经精神应激性闭经	精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；
低体重或消瘦原因	调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；
运动性闭经	适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡 ；
下丘脑、垂体及卵巢 肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤）	酌情手术去除肿瘤；
含Y染色体的高 促性腺激素性闭经	其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；
生殖道畸形经血 引流障碍	手术矫正使经血流出道畅通；
其它原因引起的闭经	根据患者的病因处理和治疗。

激素治疗

（1）性激素治疗

·       维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等

·       促进和维持第二性征和月经

（2）促排卵

适用于有生育要求患者

（3）溴隐亭

（4）其他激素

促排卵治疗

·       氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者

月经第5日始，每日50～100mg，连用5日，治疗剂量选择主要根据体重/BMI、女性年龄和不孕原因，卵泡或孕酮监测不增加治疗妊娠率

·        促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者

 撤药性出血第3～5日始， HMG或FSH （75～150U/d），卵巢无反应，

 每隔7～14日增加半支（37.5IU），直到B超下见优势卵泡，最大

 225IU/d，待优势卵泡成熟时，使用hCG5000～10 000U促排卵

·        促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经

手术治疗

·       生殖器畸形

     可手术切开或成形术

·       Asherman综合征

Ø  宫腔镜下分离粘连，后续用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑

Ø  宫颈狭窄和粘连可行宫颈扩张

·       肿瘤

Ø  卵巢肿瘤一经确诊应予手术治疗

Ø  中枢神经系统肿瘤患者，应根据肿瘤部位、大小及性质确定治疗方案

Ø  含Y染色体的高促性腺激素闭经者，性腺易发生肿瘤，宜切除

本章小结：

ü  异常子宫出血按病因分为两大类9个类型，即“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变，“COEIN”无子宫结构性改变。无排卵性异常子宫出血的诊断首先需排除器质性疾病，治疗根据年龄、生育要求做相应选择。

ü  原发性闭经的常见原因有性腺发育障碍、米勒管发育不全及下丘脑功能异常等，诊断时应重视染色体核型分析。

ü  继发性闭经的常见原因有多囊卵巢综合征、高催乳素血症及卵巢早衰等，以下丘脑性闭经最常见，诊断时应重视性激素测定。

 

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