长文字｜小议POI（3/4）：五问(1)

 

长文字：五问（1）

共4部分，本次为3/4

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（1）何为过早（早发）

POI强调过早绝经，以小于40岁为界限，从词的意义上来讲，premature强调一件事是一定会发生的，但提前了，没在合适的或者一般情况的时间点上，比如早产（premature delivery），分娩是一定会发生的，即使是怀了哪吒这种严重过期妊娠还是会发生，绝经也是如此，即使用了仙丹还是会绝经，平均是49~51岁，整体范围是在38.7~60.0岁，绝经平均年龄下的2个标准差正是40岁。这是整个人群的一个情况，我们也可以了解，这是人为的设定，是根据人群数据得到的分析结果，如果某个地区平均绝经年龄提前或延后，也许就不是以40岁为过早的界限了，但现在看来，除了数据支持外，40岁前自然或人工绝经是发生心血管疾病和骨质疏松的高危因素，而过早绝经或生育力降低，从社会意义上来看也是不合适的，所以选40岁为过早的界限是有其意义的。另外，若患者就诊时已40岁以上，但已绝经多年，仍应以POI对待。而对于生育和避孕问题，虽然有5~10%的POI患者可自然受孕，但大多数仍需要助孕技术帮助，其中赠卵是较为公认的有效方法，保留卵巢组织、冻存胚胎和卵巢冷冻也是可选择的技术。需要避孕的女性可适当选择短效口服避孕药，亦可选择使用含左炔诺酮的IUD，并口服雌激素。

（2）FSH的界限

FSH>40IU/L是个根深蒂固的界限，多年来一直被当为判定卵巢功能衰竭的标准，ESHRE降低了FSH的界值（>25IU/L），这可能与生殖衰老分期（STRAW 10）的修订有关，绝经过渡晚期（-1）时的生理特点是月经停闭在60天及以上，辅助标准是FSH>25IU/L，可能伴有血管舒缩症状，而在辅助生殖技术中，FSH>25IU/L的妊娠率也极低，可见以25为界限可以帮助我们提高对POI的重视及早期干预。

（3）雌激素低到多少是低

在我们说绝经的概念时，常说停经至少1年以上，FSH大于40mIU/ml以上，雌激素很低时才能诊断为绝经，此处关于雌激素很低，有两个理解，一是从本来明显的更年期症状转为症状消失，或更年期症状发作频率极少，或泌尿生殖道萎缩，或骨质疏松，都可认为雌激素已很低，体现了从绝经过渡期、绝经早期和绝经后期，雌激素经历了波动、持续降低和最终低水平三个阶段。另一个是雌二醇的检测，在FSH大于40mIU/ml以上时，因检测方法的不同，各报道的雌二醇水平有很大的差异，①ASRE认为小于50pg/ml（183.5pmol/L）即为低雌。②文献上亦有报道以小于73pmol/L或136pmol/L为界限等。根据我们在社区作的调查，绝经1年、2~5年、6~10年和大于10年的雌二醇中位数分别是64.1pmol/L、47.2 pmol/L、41.9 pmol/L和40.6 pmol/L，而绝经1年的雌二醇P25为45.6 pmol/L（13.3pg/ml），小于此水平的可以认为是低雌激素了，供大家参考，建议以自己本院或本地区实验室为准，尤其应注意检测试剂与方法。

（4）POI激素治疗是真正意义的HRT，而非MHT

HRT为激素代替治疗的简写，而MHT为绝经激素治疗，两者的含义是不同的，HRT的范围更大，包括性激素、甲状腺激素、糖皮质激素等的替代疗法，而MHT现用于女性绝经后的性激素治疗，包括雌激素、孕激素及雌孕联合等方法，也提示了绝经后的激素治疗并非完全替代卵巢产生的激素，而是以最低有效剂量为限制的。除了诱导青春期或促进生长发育需要从低剂量向成人剂量转变外，三个指南或意见书均推荐POI的雌激素治疗比自然绝经后的用量要大，应高于MHT的用量，IMS推荐使用17β雌二醇2mg/d，或1.25mg结合雌激素，或经皮17β雌二醇75~100μg/d，或10μg/d炔雌醇，血清雌二醇平均应达到100pg/ml，在每周期后12天加微粉化黄体酮200mg/d，若距离最近1次月经已达2年以上，应使用联合法，即每天使用100mg，新近的一项荟萃分析中，随着微粉化黄体酮使用年限的增加，内膜病变的机率仍会有所升高，故文章中推荐使用地屈孕酮，连续联合法，可供参考。

参考文献（略）

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