当高血压遇上实验室检查

angelzhang69 2017-05-19

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【病案回顾】

患者女，19岁，因“间断头痛3年”入院。3年前无明显诱因出现头痛，为头顶部胀痛，每日均有发作，以上午明显，偶有头晕、站立不稳，无恶心、呕吐，无心悸、多汗，于当地诊所就诊，给予止痛（具体不详）药物治疗，每日服药半小时左右头痛可缓解。2年前无明显诱因出现腹痛，于当地县医院测血压高达190/130mmHg，遂先后就诊于西南医院、重庆大学第一附属医院等多家医院，均给予降压药物对症支持治疗，此后仍每日头痛，偶有颜面潮红或颜面苍白，平素自行口服“酚胺咖敏片”止痛治疗，偶测血压多波动在180-190/130-140mmHg左右，最高达220/150mmHg，未予重视。1周前自觉头痛较前加重，测血压达250/150mmHg，遂就诊于当地县医院，给予降压（药物不详）治疗后症状无明显好转，血压仍高达220/160mmHg。1天前急来我院，急诊给予佩尔注射液微泵泵入降压治疗，血压逐渐降至150-160/90-100mmHg左右，后入内分泌科进一步明确高血压病因。自发病来神志清楚，精神差，食欲可，睡眠欠佳，大小便正常，体重未见明显增减。入院查体：T：36.1℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：左上150/110mmHg、右上145/105mmHg、左下164/105mmHg、右下169/98mmHg。身高160cm，体重47kg，BMI18.4。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉正常。心界向左侧扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾脏未触及，双下肢无水肿。

讨论：

1. 诊断：高血压，原因待诊？进一步检查？

2. 治疗：目前使用α受体阻滞剂哌唑嗪降压治疗，效果欠佳，进一步降压方案？

高血压，即未使用降压药物的情况下，18岁以上成人在安静状态下非同日测得收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的临床综合征^[1]。根据病因分为原发性高血压和继发性高血压两大类。对于迄今原因尚未完全阐明的高血压称为原发性高血压；病因明确的则称继发性高血压。找出病因，对因治疗是对于继发性高血压最有效的治疗方法。此时实验室检查在筛查继发性高血压中起了举足轻重的作用。让我们看看当高血压遇上实验室检查会产生哪些“奇妙的化学反应”呢？

【疑诊一：库欣综合征】

库欣综合征是由肾上腺皮质分泌糖皮质激素过多所致的一类综合征，表现为向心性肥胖、满月脸；多血质外貌；不同程度精神、情绪变化；紫纹，色素沉着；高血压等。可分为依赖ACTH的库欣综合征和不依赖ACTH的库欣综合征。实验室检查主要有①皮质醇昼夜节律测定：8 AM皮质醇高于正常，12 PM皮质醇无明显降低，昼夜节律消失；②24h尿游离皮质醇测定：明显增加；③1mg地塞米松抑制试验：皮质醇分泌不能被抑制；④大剂量地塞米松抑制试验：鉴别库欣病与非垂体性库欣综合征。

该患者PTC（8:00）736.60nmol/L；PTC（24:00）77.26nmol/L，节律正常，且无明显增加，排除库欣综合征可能。

【疑诊二：原发性醛固酮增多症】

原发性醛固酮增多症是由肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，并导致水钠潴留及体液容量扩增，继而血压升高并抑制肾素-血管紧张素系统所致。主要表现为高血压、低血钾。实验室检查主要有①肾素-血管紧张素-醛固酮系统——指南推荐将醛固酮肾素活性比（ARR）>30为常用筛查指标；②生理盐水负荷试验——生理盐水试验后醛固酮>10ng/dl，<5ng/dl可排除原醛；③卡托普利试验——正常人卡托普利试验后醛固酮下降大于30%，原醛患者醛固酮不受抑制。

该患者RAAS结果如下表所示：患者肾素活性明显增加，ARR明显不大于30，基本排除原发性醛固酮增多症可能。

日期

肾素活性

ng/ml.h

血管紧张素

ng/L

醛固酮

ng/dl

2017-3-13

卧位

>12

95.36

37.49

2017-3-15

卧位

>12

101.28

33.39

【疑诊三：嗜铬细胞瘤】

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，会持续或间断地释放儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。表现为基础代谢率增高，血糖升高，糖耐量降低，出现阵发性高血压，可有低钾、高钙现象。实验室检查主要有①血、尿儿茶酚胺测定——血尿去甲肾上腺素、肾上腺素升高，常为正常高限2倍以上；②血尿儿茶酚胺代谢产物测定，包括甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素等升高；③¹³¹I间碘苄胍扫描——可显示分泌儿茶酚胺的肿瘤、转移灶、复发灶或肾上腺外肿瘤。

该患者儿茶酚胺测定结果如下：儿茶酚胺无明显增加，排除嗜铬细胞瘤可能。

尿去甲肾上腺素ug/24h （16.3-41.5）	尿肾上腺素ug/24h （7.5-21.9）	24小时尿量 L/24h
16.45	3.80	1.00
日期	肾上腺素ng/L （60-104）	去甲肾上腺素ng/L （174-357）
2017-3-14	29	54
2017-3-16	109	423

【疑诊四：肾素瘤】

结合病史、体征及目前检查，继发性醛固酮增多症诊断明确，考虑病史及肾脏CT阅片不排除肾素瘤可能，于是进行了双侧肾静脉及肾上腺静脉取血测定肾素活性。测定结果如下：肾素活性未见明显优势侧，肾素瘤可能性小。

	右肾静脉	右肾上腺静脉	左肾静脉	左肾上腺静脉
肾素活性 ng/ml.h	7.3	7.55	6.25	9.5
	4.05	2.55	7.65	7.8
	5.7	-	5.55	2.7
	1.7	-	7.8	-
皮质醇 nmol/L	408.6	9748	544.3	5571
	-	9932	-	5472
	-	-	-	5239
醛固酮 ng/dl	22.25	386.17	35.15	189.51
	24.1	546.3	26.71	216.4
	25.94	-	24.06	181.01