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高血压分为继发性高血压和原发性高血压，继发性高血压一般经过普通降压药治疗效果不好。继发性高血压约占5%，常见的原因包括：肾实质性高血压：常见肾炎、多囊肾、各种肾病、肾脏肿瘤等。肾动脉狭窄，内分泌性：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤 、库欣综合征、肢端肥大症；睡眠呼吸暂停综合征，药物性高血压。这些高血压，需要先去除原因，才能更好的降压，所以对于这些高血压需要先排除继发性高血压。单纯收缩压增高，常见的原因是由于血管壁弹性减退造成的，动脉硬化的结果，还有一些有可能影响收缩压的因素，比如：心肌收缩力大小、心脏排出量以及动脉壁弹性等等，这些因素都会有可能造成血压收缩压高的情况出现， 总之，对于高血压180以上，已经属于3级高血压，必须尽快想办法把血压降到安全水平， 英国、美国、日本先后把β受体阻滞剂剔出高血压一线降压药。2006年英国高血压指南毫不留情的将β受体阻滞剂从一线地位撤出。不仅如此还将其从一线药物一路降为四线药物，β受体阻滞剂显著增加卒中风险（+16%，P =0.009有显著统计学差异），还倾向于增高全因死亡率（+3%，P =0.14）。 硝苯地平片和卡托普利片以及哌唑嗪，这三个药物能够临时帮助降低血压，起效时间比较短，持续时间作用比较短。 一、缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、依普沙坦的比较 中青年人群肾素水平较高，使用沙坦类药物降压效果会更明显一些。而老年人的肾素水平较低，使用沙坦类药物的降压效果会低于中青年人。 （一）适应症的区别 虽然这六类沙坦都适用于高血压，但各不同。比如氯沙坦在降压药的同时，兼有降尿酸作用，并可降低痛风发作风险，因此高血压伴高尿酸血症首选氯沙坦。慢性心力衰竭患者首选这三种药物降压，缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦能降低慢性心力衰竭患者的住院风险和死亡率，替米沙坦的优点是降压幅度大，半衰期长，疗效持久，具有保护心血管的效果，适合高血压伴心血管疾病或者存在心血管事件高风险的患者服用，例如用于发生了脑卒中、心梗等患者的后续治疗。缺点也是降压效果太明显，很多病人服用一片会导致低血压，所以用药后要注意监测血压。另外替米沙坦副作用比较大，不做为长期服用的降压药。常用降压药每片对血压的降低效果，平均在10mmHg左右，而每片美阿沙坦钾对血压可以产生15mmHg左右的降低效果。 （二） 半衰期的区别：不同的沙坦类药物，半衰期不同，药物的半衰期决定了患者每天需要服药的次数，半衰期越长，清除需要的时间也更长。患者一天需要服药的次数可能就会越少。
因此，替美沙坦酯或是奥美沙坦酯这种半衰期比较长的药物，一般一天给药一次就可以了，厄贝沙坦需要经过肝脏代谢，然后通过胆道系统排泄的，如果代谢不完全，体内蓄积。抑郁焦虑症的患者不宜服用厄贝沙坦。 （三）用药时间的区别 缬沙坦药效会受食物影响，进食后用药会导致药效吸收降低48%，建议早晨空腹服用；坎地沙坦酯可能引起低血糖症，建议早餐后服用；其他几种药物没有特别的用药时间规定 （四）药物相互作用的区别 1.与非甾体抗炎药适用：非甾体抗炎药（布洛芬、依托考昔等），一是降低ARB的降压作用，二是增加肾损害风险。 2.与噻嗪类利尿剂合用：利尿药可以刺激肾素排泄，正在使用利尿剂的患者初次使用ARB时，应从小剂量开始，否则可能引起严重的低血压。 3.与保钾利尿药合用：ARB可抑制醛固酮排泄，可引起血钾升高，当与螺内酯、氨苯蝶啶等保钾利尿药适用时，需要密切监测血钾水平。 4.与锂剂合用：ARB可升高锂剂的血药浓度，可能会引起锂中毒。 替米沙坦可升高地高辛的谷浓度（约20%），当与地高辛合用时须监测地高辛血药浓度。缬沙坦可升高地高辛的谷浓度，尽量不要合用；氯沙坦尽量不要与利福平和氟康唑等合用；厄贝沙坦与氯沙坦均需要经过CYP2C9酶的代谢，避免与同样需要这种酶代谢的药物合用。缬沙坦很少在肝脏中代谢，联合用药更安全 （五）沙坦类药物常见的副作用有血钾升高、低血压、加重肾动脉狭窄等，双侧颈动脉狭窄患者、妊娠期女性、高钾血症患者禁用沙坦类药物，其他服用沙坦类药物的患者注意定期复查血钾、血压，检查肾脏功能。缬沙坦严重肾功能不全的患者（肌酐清除率＜30ml/min）用药需要调整剂量。另外，缬沙坦不经肝酶代谢，以原型排泄，其中70%经胆道排泄，其余通过肾脏排泄。所以肝功能不全的患者可以选用。 不管肾功能有没有问题，科素亚(氯沙坦钾）都可以使用，但是肝功能有问题的患者要稍微降低服药量。厄贝沙坦主要由肝酶代谢，经肝脏中的细胞色素酶P4502C9代谢，所以肝功能不全者尽量不要选用。同时在使用厄贝沙坦的时候，要注意其与其他药物之间的相互作用。这和联合用药有什么关系呢？我们需要从细胞色素酶P4502C9说起。细胞色素酶P450，简称CYP450，是肝脏中主要的药物代谢酶。CYP450是一个大家族，它包括很多药酶，我们可以把这些药酶理解成一条条的安检通道，药物进入人体后，必须从一条或几条通道走出去。如果多种药物都走一条通道，就可能相互影响，导致药物蓄积，增加不良反应的发生风险。有很多药物都走2C9这条通道，包括厄贝沙坦，与相同代谢途径的药物合用时应当谨慎，替米沙坦因为能引起红细胞指数（红细胞，血红蛋白，红细胞压积）降低和肾脏血液动力学改变（血尿素氮与肌酐增加）以及血压正常的动物血钾升高。在狗可见肾小管扩张及萎缩。大鼠和狗也可见消化道粘膜损伤(糜烂，溃疡或炎症)。所以对患有胆汁梗阻性疾病和严重肝肾功能不全者禁用。肌酐超过265，便停用普利/沙坦类药物。因为这类药物会降低肾小球滤过率、升高肌酐（几个月后会恢复），在肌酐达到3mg/L（也就是265.2μmol/L）之后，很多医生会停药。普利或沙坦类药物可不像“地平”类药物那么随和、包容，不是和哪一类降压药都能搭配的。 二、钙离子拮抗剂 络活喜与拜新同 老年人用钙离子拮抗剂效果更好些 这两种药物都属于二氢吡啶钙通道阻滞剂。拜新同起效更快，半衰期比络活喜短。 络活喜：肾功能不全患者通常不需要调整剂量。对于重度肝功能不全的患者，服用本药需要缓慢增加剂量。 拜新同：肾功能不全者慎用，肝功能不全患者慎用，用药期间须严格检测，病情严重时应减少剂量。 第二代药物为主要有硝苯地平控释片（拜新同）。主要克服了硝苯地平缺点，在其外面加特殊的外衣薄膜，使其作用时间延长、降压平稳持久，只是副作用还是存在，较一代硝苯地平小。不能掰开服用。第三代药物主要药物有氨氯地平（络活喜、安内真），这类药物半衰期长，降压维持时间长，需要2~4周达到最大降压效果，因为半衰期长，偶尔漏服不会对血压产生较大的波动。只是氨氯地平不受胃肠道影响，而硝苯地平控释片与缓释片均受胃肠道影响。 长期使用硝苯地平控释片，调查结果显示，此类患者只有约5.9%的血脂受到影响。 三、普利类降压药也被称之为血管紧张素转化酶抑制剂，其副作用会出现刺激性的干咳，对于一些肾功能损害的患者有可能会导致血钾升高，还有可能会出现喉头水肿等比较严重的副作用。长期服用普利的降压药物需要监测电解质，以免出现电解质紊乱。 四、几种继发性高血压 高血压的患者验血应化验血常规、甲状腺功能系列、肾功、离子、高血压四项，并且应该化验尿常规。如果病人的肾功能异常，有蛋白尿、血尿，并且血常规提示有贫血，应该考虑是否存在肾实质性的高血压。如果病人有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低或者血浆和尿醛固酮增多、血浆醛固酮与血浆肾素活性比值增大，要考虑是否存在原发性醛固酮增多症。如果病人的血中或尿中儿茶酚胺增多，要考虑是否有嗜铬细胞瘤的可能。病人24小时尿中的17羟或者17酮类固醇增多，应该考虑是否有皮质醇增多症的可能。原发性醛固酮增多症的高血压患者大多数舒张压比较高，可高达120-150mmHg，对降压药无明显疗效。 原发性醛固酮增多症肾上腺腺瘤患者的瘤体一般较小，多个临床研究发现20%-85%的腺瘤直径不足1cm。嗜铬细胞瘤瘤体一般较大，进同时行血MN、NMN测定可以鉴别。 儿茶酚胺主要包括肾上腺素和去甲肾上腺素，肾上腺素和去甲肾上腺素能增强心肌收缩力、增加心输出量，也能收缩血管，导致血压升高。当人体由于嗜铬细胞瘤或者肾上腺髓质增生等原因，导致儿茶酚胺分泌过多时，可以出现以下症状：一、高血压，患者可以表现为阵发性高血压，也可以表现为持续性高血压阵发性加重，可同时伴有头痛、多汗、紧张等症状。二、心肌收缩力增强、心率加快，儿茶酚胺能导致患者心肌收缩力增强、心率加快，出现心慌、心悸、易激动等症状。三、儿茶酚胺能影响人体代谢，导致产热过程增加，也可以影响糖代谢，出现糖代谢异常，甚至糖尿病。 原发性醛固酮增多症高血压几个特征：1、持续性的中重度高血压的标准：收缩压大于160，或者舒张压大于100（高压大于160、低压高于100），要有持续性，一般的高血压的人，白天高，晚上低。而原发性醛固酮增多症的病人，由于持续的容量扩张，晚上并不会降下来，甚至有可能会高一些，持续的中重度高血压，一定要警惕。 2、难治性高血压 在治疗过程中，使用三种不同机制的降压药，其中一定包括一种利尿剂，并且是足量甚至最大量的使用，持续一个月，血压还是无法降到正常水平的。 3、伴有低血钾的高血压 原发性醛固酮增多症其中一个重要的表象就是把钠吸收进去，把钾排出来。如果该患者总是觉得脚酸手软，检查结果中血钾低于3.5毫摩尔每升，这就是低血钾。原发性醛固酮增多症的病人一旦服用利尿剂，哪怕只是一点点，血钾立刻就会降低。 4、肥胖、打鼾 因为原发性醛固酮增多症的患者，多会出现打呼噜和肥胖的问题，所以，如果重度高血压患者有这两个表现， 赵展荣教授、硕士生导师， 治疗高血压基本方：天藤降压方：天麻10g 钩藤30g 生杭芍10g 生山楂10g 草决明30g 珍珠母30g 泽泻15g 茯苓15g 详见论文《天藤降压方治疗高血压病的临床体会》 赵展荣天藤降压方治疗高血压医案 医案1、肝阳上亢，痰湿壅盛型 、男，41岁，1994-1-3 初诊，高血压5年，自述头晕头痛，乏力，胸闷腹胀，苔腻脉滑。检查：血压24.8/15.2kPa（186/113毫米汞柱)，胆固醇7.38mmol/L，甘油三酯7.85mmol/L，眼底动脉痉挛，迂曲。辩证：肝阳上亢，痰湿壅盛。治宜平肝潜阳，化痰利湿。基本方去珍珠母，加茵陈10，茯苓10，半夏6. 日1剂，连服14剂，症状消失，血压18.7/10.7 kPa（140/81.2毫米汞柱）,眼底动脉痉挛迂曲消失。再服2个月后查胆固醇6.29，甘油三酯4.74.停药后半年随访血压始终正常。 医案2、肝阳上亢，肝火亢盛型 男，46岁，1993-10-12初诊，患高血压8年，症见眩晕，头痛面红目赤急躁易怒，口干口苦，便秘尿赤，舌红苔黄，脉弦数。血压28/16kPa 胆固醇11.23mmol/L，甘油三酯8.95mmol/L，左心室肥大，眼动脉狭窄，视乳头水肿。辩证：肝阳上亢，肝火亢盛，治宜清肝泻火，平肝降压。拟方：基本方加夏枯草10克菊花10克炒栀子10克，日1剂，连服14天后症状改善，血压24/13.3kPa，再服3个月后，症状基本消失，血压21.3/12kPa，眼底动脉狭窄改善，视乳头水肿消失，胆固醇6.81mmol/L，甘油三酯5.15mmol/L，随访半年，血压平稳。 医案3、肝肾阴虚 肝阳上亢型 男，72岁，1993-3-8初诊，高血压3年，自述头晕头痛，腰膝酸软，耳鸣健忘，五心烦热，心悸失眠，舌红苔薄，脉细小数。血压22.7/14.9kPa，陈旧性心梗，冠脉供血不足。辩证肝肾阴虚肝阳上亢 处方：基本方去草决明，加大生地20，杜仲15，日1剂，连服1个月。症状明显改善血压20/12kPa，改以上方配丸剂善后。 建议要去排查。 |
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