消化道出血病历首程：
病例特点：
1，患者，男，58岁。2012年行心脏瓣膜手术治疗，平时服用华法林。
2，现病史：呕血黑便3天，少尿1天。
3，查体：T 36.1℃ P 67次/分 R 14次/分 BP 113/70mmHg。神志模糊，呼吸急促。皮肤粘膜：无黄染，有贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。胸部正中可见陈旧手术疤痕呼吸：粗糙呼吸音，痰啰音，心率67次/分，节律齐，无杂音。腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，无腹部肿块，未触及肝脏。未触及脾脏。无肝肾区叩击痛，无移动性浊音 肠鸣音情况 肠鸣音次数 。双下肢无浮肿。
4，辅助检查：
2014-5-13 血液检验报告：白细胞 19.58 *10^9/L ↑，血红蛋白 73.0 g/L ↓，血小板 36 *10^9/L ↓，中性细胞比率 86.7 % ↑。
血液检验报告：凝血酶原时间 18.10 s ↑，PT国际标准化比值 1.50 R ↑，活化部分凝血活酶时间 44.4 s ↑，纤维蛋白原 3.26 g/L ―。
初步诊断：1.上消化道出血
失血性休克
急性肾功能不全
急性呼吸窘迫综合症
MODS
2.心脏瓣膜置换术后
诊断依据：
1.呕血黑便3天，少尿1天。
2.查体所见。
3.2014-5-13 血液检验报告：白细胞 19.58 *10^9/L ↑，血红蛋白 73.0 g/L ↓，血小板 36 *10^9/L ↓，中性细胞比率 86.7 % ↑。
血液检验报告：凝血酶原时间 18.10 s ↑，PT国际标准化比值 1.50 R ↑，活化部分凝血活酶时间 44.4 s ↑，纤维蛋白原 3.26 g/L ―。
鉴别诊断：
1.肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病：此病一般发病急，可表现为突发呕血，黑便，一般为大量呕吐新鲜血，病情进展快，可很快出现失血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高，一般都有肝硬化或肝炎病史。
2.急性糜烂性出血性胃炎：此病一般急性发病，常表现为上腹痛，呕血，黑便等，一般因为长期服用非甾体抗炎药或严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器或多器官功能衰竭或大量饮酒后出现，确诊有赖于急诊胃镜检查，内镜可见以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃粘膜病损。
3.食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：此病典型的病史为先有干呕或呕吐，随后呕血，一般为无痛性出血，凡在饮酒、饱餐、服药以后出现呕吐继之出现呕血、黑便的病例均应考虑本病，特别是伴有食管裂孔疝的病人。出血多能自行停止。胃镜下愈合后的撕裂表现为具有红色边缘的灰白色线状疤痕。
4.胃血管畸形：此病一般表现为呕血，黑便，无明显腹痛，出血量可较大，应用一般保守治疗效果差，胃镜下可见出血的血管，须行胃镜下介入治疗达到止血目的。
5.消化性溃疡：此病一般以上腹痛为主要症状，临床特点为：慢性过程，周期性发作，发作时上腹痛呈节律性，可以并发出血，穿孔，幽门梗阻及癌变，胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血，水肿，可见皱襞向溃疡集中，应用抑酸剂一般有效。
诊疗计划：
1.完善各项检查：三大常规，生化，凝血功能，肝炎指标，肿瘤指标，心电图等。
2.抑酸,止血，抗感染.
3.保护脏器功能治疗。
4.输血纠正贫血及血小板减少。
5.暂禁食、补液、营养支持。
6.对症处理。
以上诊疗计划均在周廷发 （副）主任医师指导下完成
1，二羟丙茶碱0.75泵入+氨溴索 iv q8h
2，NS20ml+谷胱甘肽1.2g q12h 08,20
3，GS150ml +复合辅酶2支+磷酸肌酸钠 1g 静滴
4，NS100ml+泮托拉唑80mg 去2h 08,20
5，NS50ml +咪达唑仑50mg 泵入Ramsay评分调整；丙泊酚0.5g 泵入 3-5ml/h。持续。
6，NS50ml+奥曲肽0.3-0.6mg 泵入持续。
7，NS100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h
8，白蛋白20g qd；+呋塞米20mgiv-st；血浆400ml qd；；悬浮红细胞4u；；血小板 1 治疗量；；
9，NS2000ml+250ml+5%GS250ml+氯化钙1.5g+硫酸镁2.4ml+5%SB250ml+氯化钾0.75透析液。CVVH治疗
10， NS50ml+硝普钠50mg 泵入 st；硝苯地平缓释片 20mg bid 替换硝普钠降压。
11， NS100ml+乌拉地尔100mg 泵入 st
12， 拔管后给予 甲基泼尼松龙40mg iv
13， NS100ml+维生素K1 10mg 静滴
14， 云南白药外用止血效果好；蛇毒血凝酶1ku im st，1ku iv bid；
15， 思密达（蒙脱石散）1包 tid ；酪酸梭菌肠球菌三联活菌片
股静脉-深静脉置管记录
为给病人行血液净化治疗，行股静脉置管，告知家属血液净化及置管的必要性及危险性。征得病人家属同意并签字。病人取平卧位，左下肢外展外旋，取左侧腹股沟韧带中内1/3处下股动脉内侧1CM处为穿刺点，常规消毒，铺无菌洞巾，局部浸润麻醉，持穿刺针负压进针，与皮肤呈30°角指向肚脐，进针约2.5CM抽出静脉血，下压针管后置入导丝，扩皮后置入深静脉管，进入约有18CM，抽吸通畅，肝素盐水封管，局部缝合固定，敷贴覆盖。操作过程顺利，病人生命体征平稳。本次操作由赵森伟住院医师，指导者高宗伟副主任医师。
为给行血浆置换治疗，行股静脉置管，告知家属血浆置换及置管的必要性及危险性。征得病人家属同意并签字。病人取平卧位，右下肢外展外旋，取右侧腹股沟韧带中内1/3下方2cm股动脉内侧1CM处为穿刺点，常规消毒，铺无菌洞巾，局部浸润麻醉，持穿刺针负压进针，与皮肤呈30°角指向肚脐，进针约2.5CM抽出静脉血，下压针管后置入导丝，扩皮后置入深静脉管，进入约有18CM，抽吸通畅，肝素盐水封管，局部缝合固定，敷贴覆盖。操作过程顺利，病人生命体征平稳。本次操作由高宗炜副主任医师完成
锁骨下-深静脉置管记录
为给病人应用升压药物及补液，监测血流动力学指标，行锁骨下静脉置管，告知家属置管的必要性及危险性。征得病人家属同意并签字。病人取平卧位，头偏向左侧，取右侧锁骨中点外侧1CM处为穿刺点，常规消毒，铺无菌洞巾，局部浸润麻醉，持穿刺针负压进针，越过锁骨后紧贴锁骨，与皮肤平行，指向胸锁关节，进针约3.5CM抽出静脉血，置入导丝，扩皮后置入深静脉管，进入约有13CM，抽吸通畅，肝素盐水封管，局部缝合固定，透明贴覆盖。操作过程顺利，病人生命体征平稳。本次操作由高建飞主治医师完成。
