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因為要就“嚴重感染和感染性休克”（Severe Sepsis and Septic Shock ）專題進行學術講座，在準備過程中閱讀了大量文獻，得出的結論是，這個指南實在是應該更新了。 同時，作為基督徒醫生團隊中的一員，本月會回國對國內一個地區ICU的建立提供幫助，并希望建立長期聯繫，提供持續的支持。那裡的主人提出的要求之一是請我們帶去ICU的一些“指南”，顯然，“指南”是他很在意的醫療文獻。 有感於此，將自己對現代西醫，對循證醫學(EBM, Evidence-based medicine) 的一些認識和大家分享，尤其是希望對年輕醫生有益，幫助他們對醫學指南保持專業態度，而不是一味地盲從和追捧。 【壹】基於病理生理學原理到基於循證醫學的臨床思路 一般而言，傳統上一名經過西醫教育的醫生，對患者診斷和治療的出發點是三點：“病理生理學原理、化驗室和影像學數據、個人經驗。” 這是不夠的，作為21世紀的西醫，對病人的診斷、治療，自身再教育和科研的出發點應該是“循證醫學”。也就是說應該基於醫學臨床試驗的循證醫學證據。 因為病理生理學原理和具體的病人的病情之間是有距離的。例如，在感染性休克治療中血管活性藥的選擇上，長期以來，醫生基於病理生理學原理的一些認識，實際上採取了一些錯誤的臨床抉擇。 比如，基於去甲腎上腺素會收縮內臟血管，因此會加重重要臟器缺血，尤其是加重休克時候腎臟損害的病理生理學藥理學的認識，在感染性休克治療中，醫生長期不敢使用去甲腎上腺素。相信導致很多本來有希望獲救的患者死掉了。而臨床試驗證明，去甲腎上腺素在感染性休克中的使用不僅沒有加重腎損，甚至有腎保護。再比如，基於對多巴胺劑量依賴性擴張或收縮血管的病理生理學認識，長期以來，小劑量多巴胺的腎臟保護作用為很多醫生所採信，實際上，循證醫學證明，低劑量多巴胺腎保護無效。 因此，作為西醫，要轉換臨床思路，對患者的臨床行為，要從依靠病理生理學原理決策擇轉換到依靠循證醫學證據決策。 【貳】正確評價循證醫學 但是，另一方面，對循證醫學要有正確態度，對循證醫學的偏差，甚至“系統錯誤”要有清醒認識。 從宏觀上，或者從循證醫學的證據等級上，各種特定疾病的“國際指南”,具有最高證據等級，是建立在大量“系統評價（Systematic Review）”基礎上的推薦；第二等級的是“系統評價”,基於對同一課題的大量“臨床試驗”經過統計學再處理后的結論；第三等級的證據是“臨床試驗”。而臨床試驗又根據其設計原理的不同，而具有不同的證據力度，力度最強的是“多中心、大樣本、前瞻性、雙盲、隨機對照試驗”。力度最弱的是“回顧性研究”甚至“個案報導”。不過，最絕妙的是，在最沒有證據力度的證據中還有一條“專家意見”。 有的時候，這個“專家意見”可以力挽狂瀾，讓患者絕處逢生；有的時候，這個“專家意見”卻可以帶來災難性的後果，給患者和患者家屬帶來死亡，帶來殘疾，帶來心靈難以撫平的創傷，動搖一個國家國民對醫生良心與專業能力的信心。例如SARS中的“激素的使用”問題。 事實上，這個“專家意見”道出了醫學的精髓：醫學是科學是技術，更是藝術。是帶有複雜個人特點的醫生或醫生團隊與同樣帶有複雜個人經歷和獨特的人文、種族、疾病特點的個體化的病人及其家族的相遇。這種相遇，是兩個不精密的系統的互動，因為生命的重要特質就是不精密，這種不精密註定了醫療行為絕不是機械刻板的臨床試驗結果的複製，而是一個建立在自然科學和人文科學以及精神屬性基礎上的創造性活動。 所以，在採信任何“臨床指南”前，都別忘了醫生的個體性和病人的個體性，環境的個體性，從而避免讓醫療行為簡單化、絕對化。自然能夠克服心中對指南，甚至是對醫學權威或者自身專業人士地位的盲目崇拜與傲慢，懂得給予患者尊重和人性關懷。懂得醫生只能治療能夠治療的疾病，懂得醫生和醫學的局限，或者是懂得生命的局限。懂得醫生是人不是神，懂得作為人應有的分寸。 在這樣的心態之下，對循證醫學的局限自然就能保持清醒認識。 由前面所述之循證醫學等級劃分可以清楚說明，最高等級的循證醫學證據來源於一個個臨床試驗，那麼如果個體的臨床試驗的設計和統計學處理方法有缺陷將必然影響最終結論；同樣，在將多個臨床試驗進行系統評價的過程中，如何處理研究對象和試驗結論的同質性有無法克服的阻礙，因此，即便是最高等級的循證醫學證據可能都是有偏差的。 這就是循證醫學方法學上的系統偏差。 最近，CCM（危重病醫學）領域最大的醜聞莫過於德國BOLT對羥乙基澱粉在液體復蘇中地位問題的造假。這個造假行為，是一個觸目驚心的警示：那90多篇論文的結論，污染了液體復蘇的循證醫學證據。 【叁】骯髒而壯麗的現代醫學：現代醫學是醫學也是政治和商業 不得不說的是，表面上醫學是人道的職業，患者向醫生求助，醫生施以援手，仿佛一個溫情脈脈的人道過程。 事實是，現代醫學不再是患者和醫生的遭遇系統，不再是單純的人文關懷過程。在醫生和患者的背後，黑幕中，一直佇立著政治、商業巨頭。因為，現代醫學受制于國家政治、法律、政策；現代醫學同樣是有利可圖，有巨大商機的商業行為，因此，受制于跨國集團，受制于勢力彪悍或者心腸也可能兇狠的工商業寡頭。 這就是現代醫學的真相，骯髒而壯麗！ 雖然這個真相本身並非絕對負面，壯麗的一面是好的醫療政策和充足醫療投入對人類有益，在SARS中、在汶川救援中，醫護人員的表現在政治力的介入下壯麗宏偉！我和我的團隊以及全國乃至於國外的醫生們共同經歷的地震救治經歷，在我和很多同事生命中，成為難以磨滅的積極記憶。另一方面，醫療企業孜孜迄迄開發出新的設備和藥物，將醫生武裝為裝備精良的特種部隊，在為人類的健康奮戰中因此而信心滿滿。 不過，政治和商業對醫學的介入，骯髒的一面同樣觸目驚心。 在我國醫療體系的現狀是： 國家層面：國家對醫療投入不足，公共醫療保障制度設計不良。結果，看病難看病貴，官方策略，將矛盾轉嫁醫院和醫師，造成患者和醫療體系對立。幷且將醫療行爲定位爲消費關係，導致醫患雙方沒有信任與尊重。 …… 最近哈爾濱醫生被殺，網上一片歡呼！警察進駐醫院！護士小姐頭上不再是聖潔的護士帽而是鋼盔！ …… 這些觸目驚心的場景昭示著我國的醫療改革的失敗，同時也揭示了一個國家和國民的失敗！ 實際上，無論東西方，政治力量對醫學的干預一直強有力地主宰著醫學的發展方向。 西方的醫療改革從來和政黨輪替，施政理念綁在一起。而天朝的重大醫療事件，“SARS、汶川救援、毒疫苗、毒膠囊”無不打上政治的烙印。 至於，商業大鱷出沒杏林，更是醫療“臨床體系、科研體系、工業體系、商業體系”之間心照不宣與狼共舞的默契。有的時候，這幾方面合縱連橫，狼狽為奸。 例如H1N1流行期過後，WHO被質疑誇大疫情，認為WHO與達菲廠家的關係存疑；同樣，世界範圍內的製藥企業對醫療體系的腐蝕無孔不入，國際製藥巨頭的公關行為比國內山寨廠家的公關手段更為策略和惡毒，國內山寨廠腐蝕的可能是個體的醫生，在跨國企業精心攻擊下，淪陷的可能是全球“某個醫療領域的整體”。他們通過資助“指南的制定”，對醫生進行洗腦；並且在他們請君入甕的公關手段下，淪陷的不是小醫生，而是全世界醫生中的精英分子，國內的專家教授，三甲醫院的主任們紛紛為其背書。當然，背書另一面是學術贊助以及以學術交流為名，遊遍祖國或地球的名城與壯麗山川！由於醫療隊伍必須遵循的等級制度，當這些精英們淪陷之後，觀念和做法將遺毒年輕醫生，敗壞醫學的未來。例如，抗真菌治療的突然方興未艾，就是跨國企業一方面資助指南制定，系統性對醫生觀念植入，另一方面，積極控制醫學精英的後果。再者，我所獲益良多的SCC感染指南，一直被詬病的rhAPC（重組人體活性蛋白C）在2004年指南中被推薦，2008年限制使用範圍，而在2011年終於宣佈對嚴重感染和感染性休克無效，整個過程Lilly公司的陰影無所不在——這“很自然”，2004年的指南制定，禮來公司提供了大量資助。 【肆】結論 OK. 經過前面的敘述，我以為，當代的西醫醫生對自己的臨床決策基礎、循證醫學以及現代醫學屬性應該抱持如下清醒態度： 1、臨床決策從基於“病理生理學原理”進步到基於“臨床試驗證據”； 2、同時，清楚循證醫學證據產生和分級體系，瞭解循證醫學的死穴，對證據抱持質疑態度；提高自己鑒別偽文獻能力；并有不寫偽文獻的操守。（聲明：晋升不了不能怪我。做假與否取決您個人的“貞操觀”。在壓力和誘惑下把持不住，俺也是真心理解的。） 3、知道醫學過程既是個體化的醫生和病人的遭遇過程；同時深刻理解，現代西醫是科學、是技術、是藝術；同時也是政治、是商業利益。 |
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