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淋巴管肌瘤病（LAM）诊治进展 一种罕见的双肺弥漫性囊状病变
北京协和医院呼吸科 徐文帅 王俊 徐凯峰 本文刊载于《医学科学报》第2期 淋巴管肌瘤病（LAM）是以双肺弥漫的薄壁囊状改变为特征的罕见病。LAM的患病率大约每百万女性人口4.9人，几乎全部发生于女性，LAM的平均诊断年龄不到40岁。近年来，LAM的发病机制、诊断和治疗均取得了许多重要进展。在这里，我们重点介绍最新的诊断和治疗要点，并结合两个病例介绍在临床上如何诊断和鉴别诊断。 发病机制 LAM的病理表现为异常增生的平滑肌样细胞，病变细胞TSC2基因突变，这些病变的细胞又称LAM细胞（图1）。TSC1和TSC2蛋白在体内以复合体的方式对雷帕霉素靶蛋白（mTOR）起抑制作用，当TSC1/TSC2因基因突变发生功能缺陷时，mTOR过度活化，导致细胞过度增生。这一重要发现为LAM寻找到了第一个有效的分子靶向治疗药物-西罗莫司，也称为雷帕霉素。
临床特征 LAM是一种罕见疾病，但临床症状都是很常见的，在日常工作中需要提高诊断意识。常见的呼吸系统症状包括自发性气胸、乳糜胸、呼吸困难、咯血和胸痛等。通常起病隐匿，在临床出现症状前可能已经有活动耐力差等表现，随疾病发展呼吸困难逐渐明显并进行性加重。
LAM可有肺外受累，可出现腹胀和腹痛等症状。腹部和盆腔CT检查可发现淋巴结肿大、腹膜后淋巴管肌瘤、肾血管肌脂瘤（图3）。部分患者可出现乳糜腹水。 合并TSC的患者，还可以出现TSC的其他临床特征如：神经系统改变（癫痫、神经发育迟缓和自闭症）、皮肤改变（面部血管纤维瘤、皮肤鲨革斑、色素脱色和甲周纤维瘤）。 诊断 在临床工作中，如果一位女性患者，特别是育龄期女性，发生自发性气胸或乳糜胸（两者可以反复发生），或者在年轻女性出现慢性进展的呼吸困难或低氧血症，需要考虑到LAM的可能。特别是气胸、或乳糜胸与双肺弥漫性囊性病变在女性患者同时出现时，需要高度怀疑LAM。
此外，新的诊断方法包括血清VEGF-D，VEGF-D超过800-850pg/ml具有较高的诊断敏感性和特异性。在有创检查方面，有研究发现，TBLB简单安全，诊断率在60%左右，气胸和出血的风险在6%和4%，已有丰富TBLB经验的中心可以考虑通过TBLB获得病理诊断依据。但TBLB还不能作为常规推荐的方法，假如TBLB不能确定诊断，通过胸腔镜下肺活检可以最终获得病理上的确诊。诊断流程参考（图4）。 根据目前的诊断流程，确立LAM的临床诊断并不一定需要病理依据。事实上，随着对疾病认识的进展，诊断方法变得更加容易，而以前主要依赖的手术肺活检使用越来越少了。在临床上，假如胸部影像典型，同时出现以下三个典型的临床特征之一，乳糜胸或乳糜腹水、肾血管肌脂瘤或TSC，则LAM的诊断就可以确立。血液VEGF-D的检查最终会纳入未来的诊断标准，根据我们的经验和文献报道，VEGF-D的诊断敏感性和特异性可以分别达到70～96%和98～100%。
治疗 一般治疗：LAM是一种慢性疾病，又是一种罕见病，因此，向患者详细介绍疾病的基本信息有助于患者更好地面对疾病。LAM患者在疾病的进展过程中呼吸困难症状也会逐渐加重。有一部分患者对支气管扩张剂有治疗反应，应推荐使用。如果出现明显的低氧血症，应给予氧疗。为了预防感染，患者应该建议注射流感病毒疫苗和肺炎疫苗。应该鼓励患者参加肺部康复计划。
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