随着体检的普及和超声技术的进步，“甲状腺结节”这个诊断如雨后春笋般出现，又如挥之不去的乌云，“飞入寻常百姓家”了。许多病人都是完美主义，容不得身上长任何结节，一听说甲状腺结节就茶饭不思。甚至有的病人对我说，大夫，我后事都准备好了。那么甲状腺结节是否真的如此可怕呢？遇到甲状腺结节应该怎么办呢？ 其实，甲状腺结节非常常见。多个流行病学研究表明，目前甲状腺结节的患病率大约为50%，也就是说，差不多一半的人都有甲状腺结节！有甲状腺结节的人们可以松一口气了吧。有一半的人类和你同呼吸、共命运，你有什么好怕的？但是，凡事都怕但是，大约有10%的结节是恶性的，也就是大约5%的人类患有甲状腺癌。有甲状腺结节的人们又开始紧张了，我不会是那10%吧？但是，这里又有个但是，超过90%的甲状腺癌是乳头状癌，而乳头状癌是一种预后极好的癌。我们业内流传着两句话。第一句，“如果这辈子非要得一种癌，那么我就选择甲状腺乳头状癌。”第二句，“我还未见过因甲状腺乳头状癌而死亡的病例。”也就是说，只有不足10%的甲状腺癌预后不是极好。对于甲状腺结节患者来说，也就是只有不足1%的可能性患有预后不是极好的甲状腺癌，有超过99%的可能性可以继续吃香喝辣，安享晚年。怎么样，人生大起大落是不是太刺激了？ 尽管甲状腺结节的整体预后非常不错，我们也应该积极对其进行评估，鉴定其良恶性，挑选出需要处理的乳头状癌，甚至是预后不那么好的滤泡癌、髓样癌、未分化癌以及淋巴瘤。此时我们的主角隆重登场：超声。超声是鉴别甲状腺结节良恶性的首选检查方法。 甲状腺结节的确定 在鉴别良恶性之前，超声首先要评估甲状腺中是否存在真正的结节。我们在工作中经常碰到外院诊断为甲状腺结节，但其实并不是真正的甲状腺结节。这种情况通常出现于桥本氏甲状腺炎（又称慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎）患者中。如下图所示，甲状腺回声明显不均，似乎可以看到多个结节融合并存，但实际上只是炎症改变所致。如果将其误认为多个结节，那么鉴别结果也就可能出错。 这种情况也有可能是亚急性甲状腺炎。下图中的低回声非常不规则，有时容易被误认为恶性结节。但如果询问病史，发现最近有过明显的感冒，而且颈前部有压痛，那么就应该考虑到亚急性甲状腺炎的可能。此时可以让患者在三个月后复查超声，如果低回声会明显缩小甚至消失，那么就可以确诊为亚急性甲状腺炎了。 另一种情况是非甲状腺来源、但与甲状腺关系密切的结节，包括甲状旁腺结节、周围淋巴结等。下图是一个实性结节的纵切面和横切面。咋一看，结节似乎位于甲状腺上极内，但仔细观察就会发现，甲状腺实质与结节之间的高回声间隔有点厚，且结节的位置有点靠后外侧。此时我们就需要怀疑该结节是否来自于甲状旁腺。如果病人的甲状旁腺激素升高，或者有甲状旁腺功能亢进的临床表现，比如屡发肾结石、骨痛等，那么就可以基本证实该结节来自于甲状旁腺。 其实，即使是完全长在甲状腺里的结节，也不一定是甲状腺结节，也可能是异位甲状旁腺、异位胸腺等。如下图所示，甲状腺内可见一个不规则的低回声结节，伴有可疑点状钙化，非常像乳头状癌的表现。但如果患者是一位十来岁的小朋友，最近刚打过疫苗或正在发烧，那么就一定要考虑到是否有异位胸腺的可能。验证方法很简单，三个月或半年后复查一次超声，如果结节缩小了甚至消失了，那么就考虑异位胸腺。如果结节没什么变化，那么就不能排除甲状腺癌。 甲状腺结节的危险分层确定为甲状腺结节后，我们就可以通过超声对结节的特征进行评价，包括个数、位置、大小、形态、纵横比、边界、回声、钙化、血流等多个方面。正如同评价一个人不能光凭一个方面一样，甲状腺结节良恶性的判断也需要综合多个方面，尽管不同的方面权重有所不同。上述特征中，形态、纵横比、边界、回声、钙化、血流对结节的良恶性判断较为关键，个数、位置、大小对结节性质判断后处理方式的选择较为关键。由此可见，灰阶超声（也就是大家熟知的B超）是甲状腺结节评估的基础，超声造影、弹性成像、三位超声等新技术只是锦上添花，撇开灰阶超声谈甲状腺结节的评估就是耍流氓。 根据目前流行的危险分层方法，超声检查后我们可将甲状腺结节粗略分成三类：良性可能性大，恶性可能性大，以及介于两者之间的性质待定。有的医院采用TI-RADS分级，那么上述三类分别是TI-RADS 3，TI-RADS 5，以及介于两者之间的TI-RADS 4。 恶性结节的超声表现 典型恶性结节的超声特征包括形态不规则，纵横比大于1，边界不清，回声低或极低，点状钙化以及局限性丰富的血流。极少恶性结节具备上述所有特征，具有上述一个或多个特征时就应该考虑到恶性的可能性。俗话说得好，台上三分钟，台下十年功。俗话又说，不是不用功，术业有专攻。根据结节的超声特征，快速对结节的性质做出准确判断是超声医生长期积累、不断纠正的结果。因此，结节性质的判定还是交给专业的超声医生吧。下面两例就是比较典型的恶性结节。 转移淋巴结的超声表现怀疑为恶性甲状腺结节后，我们必须要探查颈部淋巴结，以确定是否有淋巴结转移。淋巴结在临床上分成多个区域，但我们主要关注两个区域：甲状腺的前后上下，也就是VI区，以及双侧颈部，也就是II-IV区。VI区的淋巴结比较小，有时位置比较深，所以是否转移不太好确定。但术中外科大夫通常会清扫此区域的淋巴结，因此漏诊或误诊对病人的影响不大。II-IV区的淋巴结比较大，位置比较浅，比较容易诊断。但术中常规不会清扫此区域的淋巴结，一旦清扫此区域的淋巴结则会显著延长手术时间，有时甚至导致手术切口的扩大，因此漏诊或误诊对病人的影响较大。 转移淋巴结的典型超声特征包括皮髓质分界不清、囊性变、钙化、血流紊乱等。下面两例就是典型的转移淋巴结。 恶性结节的处理如果只发现单个恶性结节，而且结节还比较小，而且结节离甲状腺被膜还比较远，而且患者还有强大的内心的话，那么每三到六个月一次的超声随诊也是可以的，毕竟许多微小癌是可以与人共存的。如果是多发恶性结节，或者结节比较大（超过1 cm），或者结节紧邻甲状腺被膜或者已经突破被膜，或者已经出现淋巴结转移，那么就推荐手术了。 良性结节的超声表现如果是纯囊性的结节，不管壁上或囊内是否见点状强回声，我们都可以考虑其为良性。这种情况在年轻人群中常见。如果是囊实性结节，但实性部分呈“海绵样”结构，那么我们可以考虑为良性可能性大。下面两例就是比较典型的良性结节。
良性结节的处理如果发现良性结节，但不影响美观，又无憋气、吞咽困难等症状，那么基本上可以高枕无忧了，一年一次超声随诊即可。但是，如果结节突然增大或引起疼痛，或患者突然出现声音嘶哑，那么结节内很有可能出现了出血，就需要超声评估甚至手术了。
性质待定结节的超声表现挑出恶性结节和良性结节后，剩下的就是性质待定的结节。“性质待定”是个框，不管啥都能往里装！此刻才真正考验超声医生的水平。经验丰富的超声医生会把尽量多的结节归为恶性和良性，而经验不足的超声医生则可能把大量的结节归为性质待定。一般而言，无明显恶性特征和“海绵样”结构的实性或囊实性结节，以及具有粗大钙化的结节，都可以归为此类。下面这两例就可以归入性质待定结节。
不难预料，性质待定结节的处理是个让人纠结的事情。一般而言，这些结节是可以长期观察，每六个月一次的超声随诊足矣。但是，有些人的小心脏比较脆弱，他就想知道甲状腺里埋的是不是定时炸弹。那怎么办呢？这个时候就该祭出我们的终极武器：超声引导下细针穿刺活检（FNA）。是不是有一种孙悟空请来观世音、这下终于搞定了的感觉？
其实不然，观音姐姐也有搞不定的时候。同样，虽然FNA能进一步鉴别出大部分良性结节和恶性结节，但仍有一部分结节难以确定良恶性，比如下图中的滤泡肿瘤。
滤泡肿瘤尽管大部分为良性，但其中极少一部分（临床中不足5%）为预后不太好的滤泡癌，而且只能在手术切下来制成石蜡切片后才能较准确的区分。因此，大部分滤泡肿瘤还是可以持续观察，可以等到肿瘤比较大或者出现恶性超声特征（比如钙化、边缘不规整等）后再行手术。 孙子曰，知己知彼，百战不殆。了解了各种甲状腺结节的超声特征以及应对方法，我们就没什么好害怕的了。 |
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