【超声微课堂】转载2020 甲状腺结节超声恶性危险分层的中国指南：C-TIRAD(下）

2020 甲状腺结节超声恶性危险分层的中国指南：C-TIRADS

     周建桥 ，尹立雪 ，魏玺，张晟，宋艳艳，罗葆明，李建初，钱林学，崔立刚，陈文，温朝阳，彭玉兰，陈琴，卢漫，陈敏，吴蓉，周伟，薛恩生，李颖嘉，杨丽春，米成嵘，张瑞芳，吴刚，杜国庆，黄道中，詹维伟

中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组

中国甲状腺与乳腺超声人工智能联盟

三、甲状腺结节的超声分类系统和处理建议

      本分类系统建立在中国人甲状腺结节超声数据基础上，力求简便易行，能够在临床实践中便捷使用。处理建议充分考虑到了甲状腺癌对患者的实际危害和中国国情。

（一）C-TIRADS 的建立过程

      为了确定 C-TIRADS 的结节危险分层，专家委员会以中国甲状腺与乳腺超声人工智能联盟为基础，联合国内不同行政区域的医院建立了多中心研究团队。团队包括了除西藏地区的全国 131 家医院，共提供了 2141 例患者的 2141 个经手术病理证实的甲状腺结节，其中 1572 个结节为良性，565 个结节为恶性，4 个结节为交界性。本委员会的超声专家和统计学专家相互协作，以这 2141 个结节数据为基础，使用多元 logistic 回归确定结节的可疑超声特征，然后分别建立了基于回归公式法、权重法和计数法的预测模型，并比较了不同模型的受试者工作特征曲线（ROC）下面积。

（二）甲状腺结节的超声评估分类

      通过对上述灰阶超声特征的多元 logistic 回归分析，结果显示实性、微钙化、极低回声、边缘模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯以及垂直位是可疑恶性超声特征，而彗星尾伪像则是良性特征。根据 Logistic 回归方程得到的预测甲状腺恶性结节的 ROC 曲线下面积（Az）最大，达到 0.913。权重法和计数法的 Az分别为 0.893 和 0.890（P=0.3316）。因而，专家委员会同意采用计数法建立 C-TIRADS，即通过计数上述可疑超声特征的个数得到分值，如果存在彗星尾伪像，则将总分值减去 1，根据最终的分值得到结节的风险分层（表 1，图 1-1，图 1-2）。

A：C-TIRADS 1：桥本甲状腺炎，甲状腺肿大伴实质回声不均匀，但无结节。

 B：C-TIRADS 2: 实性为主结节（0），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），内部彗星尾伪像（-1）。总分值-1。诊断：滤泡型腺瘤。

C：C-TIRADS 3: 实性为主结节（0），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），结节边缘内侧见意义不明确的点状强回声（0）。总分值 0。诊断：结节性甲状腺肿。

 D： C-TIRADS 4A: 实性结节（1），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），未见点状强回声（0）。总分值 1。诊断：滤泡型腺瘤

 E：C-TIRADS 4B: 实性结节（1），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），意义不明确的点状强回声合并微钙化（1）。总分值 2。诊断：乳头状癌。

F: C-TIRADS 4C: 实性结节（1），水平位（0），边缘不规则（1），低回声（0），微钙化（1）。总分值 3。诊断：乳头状癌。

 G：C-TIRADS 4C: 实性结节（1），水平位（0），边缘不规则（1），极低回声（1），微钙化（1）。总分值 4。诊断：乳头状癌。

图 2 C-TIRADS 分类 

H： C-TIRADS 5: 实性结节（1），垂直位（1），边缘不规则（1），极低回声（1），微钙化（1）。总分值 5。诊断：乳头状癌

1. 分类注意事项

（1）医生经验和 C-TIRADS 分类

本指南采用基于计数法建立的 C-TIRADS，其优点是简单实用，尤其适用于初学者。超声医学是一门高度依赖于经验的学科，对于结节危险度的判断，报告医生的个人经验也不容忽视。允许报告医生在长期经验积累的基础上，对基于计数法得到的分类进行修正。另外，在评估结节超声指标的时候存在观察者间和观察者内差异(122, 133)，因而为了 C-TIRADS 分类的可靠性和一致性，需要对经验欠缺的医生进行专项培训。

（2）患者临床病史

①如前所述，甲状腺囊性或囊性为主结节在囊液自然吸收或抽吸治疗后，可呈现多项可疑恶性超声征象，按照建立的模型，结节可能划归到 4 类或 5 类。如确认上述病史，或与先前超声检查结果相比结节明显缩小或呈渐进性缩小，则将此类结节划归为 2 类。

②甲状腺内出现的缺乏立体感的结节，边缘模糊，并可能具有其他可疑超声特征，要考虑亚急性甲状腺炎可能，特别是多灶出现时(134, 135)。但按照建立的模型，结节可能划归到 4 类或 5 类。此时需追问患者有无感冒病史，有无颈部疼痛征象。如明确有相关病史，可将结节评估为 3 类甚至 2 类，但仍需嘱患者短期随访；如病史不明确，则将结节评估为 4A 类，并嘱患者短期随访而非 FNA；如果随访过程中结节持续缩小，则将结节评估为 2 类；如果几个月之前的超声报告未提示存在该结节，则可将结节评估为 2 类。

（3）颈部淋巴结超声表现

    颈部淋巴结，特别是颈侧区淋巴结的超声成像可以对甲状腺病变的诊断提供重要参考信息。甲状腺癌颈部淋巴结转移的主要特征包括：形态趋圆、微钙化、囊性变、局灶性高回声，局灶性或弥漫性高血供(2, 35, 62)。

①颈部出现典型甲状腺癌转移性淋巴结，同侧甲状腺内显示相关可疑结节，该结节可评估为5 类。

②颈部出现典型甲状腺癌转移性淋巴结，但同侧及对侧甲状腺内无任何可疑结节，这常见于甲状腺内极其微小的超声无法显示的隐匿癌灶，此时需在报告中提示颈部淋巴结可能源于甲状腺癌转移，给临床处置提供参考。

（4）关于点状强回声

    点状强回声可分为微钙化、彗星尾伪像和意义不明确三种类型。当结节内出现点状强回声时，按照可疑特征优先的原则优先记录微钙化。例如，当结节内同时出现上述三种类型点状强回声时，只记录微钙化，并在计数法时加 1 分。彗星尾伪像只有在未出现微钙化的点状强回声时才予记录。

（5）弹性成像和超声造影技术

     以上建立的分类模型是建立在常规超声的基础上，对仪器设备和操作者的要求不高，因而适于在各个等级医院广泛应用。超声弹性成像和超声造影成像在甲状腺结节的诊断中具有一定的价值，但目前尚未形成广泛共识。目前没有TIRADS 将这两种成像技术纳入危险分层系统。例如，欧洲的 Eu-TIRADS 指出在缺乏多中心大样本研究证实弹性成像具有可靠的、可重复性的鉴别良恶性价值，证实弹性成像对灰阶超声有补充价值之前，不会将该技术纳入 TIRADS体系(17)。专家委员会认为，在一些特定情况下，超声弹性成像和超声造影可改变建立在模型基础上的 TIRADS 分类。

    ①不伴有粗钙化的 5-30mm 实性结节，结节位置不是很深但也不是位于峡部时，可根据弹性成像时反映的结节软硬度，酌情对结节的分类进行调整(31)，但需考虑到弹性成像的操作者依赖性。

   ②一些 4 类或 5 类实性结节，超声造影如显示结节的全部或大部分区域呈无增强，需考虑为木乃伊结节，即甲状腺囊性或囊性为主结节囊液吸收后改变，因而可将结节降级为 2类。如结节的全部或大部分区域呈稀疏点-线状增强，可将结节降级为 3 类。结节直径越大，上述降级的可靠性与合理性越高。

     2. 关于几种特殊类型病例的分类

    ①囊性结节和海绵状结节  囊性结节和海绵状结节通常为良性(10, 17, 18, 21, 23, 74, 97)，可评估为C-TIRADS 2 类（图 3）。需注意海绵状结节的定义，结节内部不能有实性成分。

A：几乎完全囊性结节，内伴碎屑回声，C-TIRADS 2。诊断：结节性甲状腺肿。

B：海绵状结节，C-TIRADS 2。诊断：结节性甲状腺肿。

   ②桥本甲状腺炎背景下的均匀高回声结节   在桥本甲状腺炎的背景下出现的均匀高回声结节，直径一般不超过 15mm，典型者在 10mm 以下，这些所谓的“白骑士（white knight）”结节是典型良性结节，可评估为 2 类(136-139) （图 3）。 

C：桥本甲状腺炎背景下的白骑士结节，C-TIRADS 2。诊断：桥本甲状腺炎。

③结节性甲状腺肿   根据文献及专家观点(19, 59)，甲状腺内出现超声表现相似的多发实性为主和/或囊性为主结节时，对应的病理诊断通常为结节性甲状腺肿，恶性概率很低，这类情况可评估为 C-TIRADS 3 类（图 3）。

D：超声表现相似的多发实性为主和囊性为主结节，C-TIRADS 3。诊断：结节性甲状腺肿。

④结节钙化导致内部特征无法评估一些伴有粗钙化或边缘钙化的结节，钙化导致的声影可导致结节内部特征无法判断。根据 ACR-TIRADS 指南，这类结节至少可评估为 ACR-TIRADS 4类，恶性危险＞5%(19)。这类结节归入 C-TIRADS 4A（图 3）。

E：结节粗钙化导致的声影造成结节内部特征无法判断，C-TIRADS 4A。诊断：结节性甲状腺肿。

⑤暴风雪样微钙化结节  甲状腺结节内出现难以计数的大量微钙化，即所谓的暴风雪样微钙化。这类钙化诊断恶性的特异度达 100%(140)，因而可评估为 C-TIRADS 5（图 3）。

F：伴暴风雪样微钙化的结节，C-TIRADS 5。诊断：乳头状癌

⑥与结节无关的弥漫性微钙化   单侧或双侧甲状腺实质内出现大范围弥漫分布大量点状钙化强回声，典型者呈暴风雪样，这常见于甲状腺弥漫硬化型乳头状癌(141, 142) （图 3）。如果颈部出现典型甲状腺癌转移性淋巴结，可以评估为 C-TIRADS 5 类。若颈部未出现可疑淋巴结，则可根据临床经验评估为 4B 类以上甚至 5 类。

G：右侧甲状腺内与结节无关的暴风雪样微钙化，C-TIRADS 5。诊断：乳头状癌

推荐

推荐 7：灰阶超声特征是判断甲状腺结节危险分层的最重要因素（A 级）

推荐 8：超声评估颈部淋巴结可提供甲状腺结节危险分层的重要信息（A 级）

推荐 9：根据医生经验、病史和特殊类型超声图像，可对基于计数法的 C-TIRADS 分类结果进行修饰（B 级）

推荐 10：多普勒超声、超声弹性成像和超声造影有时对分类具有补充作用（B 级）

（三）甲状腺结节的处理建议

     如前所述，在中国很多甲状腺手术的依据不是 FNA 结果，而是依据超声诊断报告，有时也结合其他相关临床依据。调查报告也显示，我国存在甲状腺良性结节和 PTMC 过度手术的问题。正是考虑到目前我国不同等级医院的医疗水准相差较大，不同地域、不同文化程度的患者对疾病认知的差异也很明显，因此现阶段我们对于甲状腺结节处理原则的掌控体现出一定的灵活度，除了结节本身，还要考虑到地域差异、国民性格、文化传统和医疗制度。遵循国际通行甲状腺结节诊治原则是我们未来努力的方向，因而本指南处理建议参考了美国、欧洲和韩国的指南(16, 17, 19)。专家委员会希望通过各方努力，使超声引导下 FNA 在我国能够得到广泛开展，减少良性结节和 PTMC 过度治疗的问题，减少患者的损伤和医疗资源的浪费。

  1. 处理建议

    TIRADS 1 类：无需处理结节相关问题。

    TIRADS 2 类（恶性可能 0%）：无需 FNA。

     如果是囊性结节，囊肿过大导致压迫症状或出现美容问题时，可以超声引导下进行囊液抽吸。如果细胞学证实为良性囊肿，可给予化学消融治疗(16)。

     如果是囊实性结节导致症状或出现美容问题时，可有以下治疗选项：

①选择外科手术治疗；

②如果患者拒绝手术，可以在活检确认结节为良性时，进行超声引导下行热消融减瘤术，甚至是消融灭瘤术(143)； 

③如果结节过大压迫气管导致气管明显塌陷和变形时，原则上不建议热消融治疗。

TIRADS 3 类（恶性可能＜2%）：无需 FNA。

     如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题时，在活检证实为良性的前提下，参考2 类结节的处理原则。

 TIRADS 4A 类（恶性可能 2-10%）：

①如果结节＞15mm，建议超声引导下 FNA(16, 17, 19)；

②多灶性、被膜下生长、气管或喉返神经累及是影响乳头状癌预后的重要因素(144-148)，因此如果为多灶性 4A 类结节，或紧邻被膜、气管、喉返神经，则＞10mm 时可考虑超声引导下FNA；

③≤10mm 的单灶结节，如果不紧邻被膜、气管或喉返神经，可以选择随访；

④如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题，在活检证实为良性的前提下，参考 TIRADS 3 类结节的处理建议。

TIRADS 4B 类（恶性可能 10-50%）：

①如果结节＞10mm，建议超声引导下 FNA

②如果结节紧邻被膜、气管、喉返神经，或为多灶性 4B 类结节，则＞5mm时可考虑超声引导下 FNA(20)；

③＜5mm 的紧邻被膜、气管或喉返神经的结节、多灶性 4B 类结节是否需要活检，需综合考量活检医生的手术技能和患者的焦虑程度；

④≤10mm 的单灶结节，如果不紧邻被膜、气管或喉返神经，在充分知情同意的情况下，可以选择积极监控策略。TIRADS 4C 类（恶性可能 50-90%）：处理建议同 4B 类结节。

TIRADS 5 类（恶性可能＞90%）：处理建议同 4B 类结节。如果颈部出现典型甲状腺癌转移性淋巴结，在技术上不存在困难的前提下，同侧甲状腺内任意大小的最可疑结节需行超声引导下 FNA。

TIRADS 6 类（FNA 证实为 Bethesda 6 类的结节；粗针活检证实为恶性的结节）：外科手术、热消融治疗或积极监控，详见下文。

2. 关于处理建议的说明

      对于有甲状腺癌家族史、童年或青少年时期颈部辐射暴露史的患者，前面所述的FNA 大小阈值可适当降低(2)。在确定每一具体个例是否行 FNA 时，还要考虑到患者的个人意愿和焦虑程度。

      如果结节接受了甲状腺闪烁显像且显示为热结节或温结节，则不建议进行FNA，因为这些结节通常是良性的。一项研究表明，无论 TIRADS 分类级别高低，所有高功能甲状腺结节均为良性(149)。因而整合核素扫描和超声的信息可以避免不必要的 FNA。

        尽管 C-TIRADS 的 4B、4C 和 5 类结节的处理建议相同，但这些不同的分类可以提供临床医生和患者结节恶性风险的信息。专家委员会不鼓励也不倡导不经过 FNA 而仅根据超声危险分层直接手术治疗甲状腺结节的做法，但必须承认在我国这种状况将在今后一段时期内长期存在。

      对于目前尚没有开展 FNA 的医疗机构，C-TIRADS 的结节分类结果或许可以为外科医生决定是否手术治疗提供一定参考，但必须强调 C-TIRADS 分类的本意是确定哪些结节需要行 FNA。希望在未来 FNA 能够得到广泛开展，减少我国甲状腺结节过度治疗的问题。

推荐

推荐 11：不同恶性风险的甲状腺结节，当其大小达到相应阈值时应行 FNA（A 级）

推荐 12：与甲状腺包膜、气管或喉返神经不相邻的≤10 mm 单发可疑结节，可以在充分知情同意的情况下选择积极监测策略（B 级）推荐 

13：对于尚未实施 FNA 的医疗机构，C-TIRADS 的结节分类结果可作为外科医生决定是否进行手术的参考（I 级）

（四）报告系统

       报告应该简洁明了，重点突出。简述甲状腺回声质地，着重描述结节的超声特征，最后给出评估分类和处理建议。

      使用词典中提供的术语来描述靶结节超声特征，术语前不要使用修饰语。没有必要使用全部的术语来描述结节，但应该使用确定 C-TIRADS 分类的 5 类术语，即方位、边缘、结构、回声和局灶性强回声。使用上述 5 类术语详细描述每侧叶和峡部 C-TIRADS 分类最高的结节，有时还需描述最大的结节。为了便于随访和确定是否需要行 FNA，需要详细描述靶结节的位置和大小。当结节毗邻包膜时，需描述结节和包膜的距离信息(2, 51-56)。

      根据 C-TIRADS 分类结果提出结节的处置建议。处置建议考虑到了中国作为一个发展中国家的医疗资源和医疗成本问题。对于分类和大小达到 FNA 阈值的结节，原则上每侧叶推荐不超过 1 个结节进行 FNA。对于不符合 FNA 条件而选择随访的患者，根据结节的分类、大小和位置，还有病人的焦虑程度，随访间隔为 6-24 个月。基于目前中国的医疗现况和国民性格，本专家委员会目前不建议制定和实施过于具体的随访间隔标准。

推荐

推荐 14：应使用术语来描述结节，并在报告系统中给出分类和处理建议（A级）

推荐 15：处理建议应考虑到中国作为发展中国家的医疗资源和医疗费用现 况（B 级）

    如前所述，有越来越多的观点支持对低危 PTMC 采用积极监测而非手术治疗的策略，因而在 C-TIRADS 处理建议中，写入了相应的内容。由于国民性格和文化传统的制约，积极监控的处置策略目前很难得到广泛响应，这需要包括超声医生在内的我国医务工作者共同努力，让公众更多了解 PTMC 的相关知识。

    近年来，随着激光、射频和微波等热消融技术的发展，越来越多的研究者尝试使用热消融技术治疗低危 PTMC 并取得良好效果(143, 150-153)。专家委员会认为，如果结节活检证实为乳头状癌，在满足以下条件，并在充分知情同意的前提下，可行超声引导下热消融治疗：

①癌结节直径≤10mm；

②癌结节为单发；

③癌结节未累及气管，距离背内侧被膜 1-2mm 以上（具体取决于术者的经验）；④无颈部淋巴结转移征象；

⑤无远处转移征象(154, 155)

     必须清醒认识到，目前热消融治疗低危 PTMC 尚处于研究阶段，其远期疗效还有待进一步观察(156)，专家委员会将对此持续予以关注。

  推荐

   推荐 16：对于符合严格适应症的 PTMC，在完全知情同意的情况下，可以选择超声引导下热消融治疗（B 级）