【原】陈刚大夫讲糖：说说甲状腺结节的一些事（涉及到那减肥神药）

近日甲状腺结节的病人不少，本人就结合某些专家对《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)2023.3》的解读，做了一个科普课件。现在加上语音（又说谎了？的确是太忙了。不过真正需要它的，总是能够认真读下去。），分享给大家。

2007年9月，甲状腺国际联盟将每年的5月25日定为“世界甲状腺日”，并将5月25日所在的一周命名为“国际甲状腺知识宣传周”，要求各国医生推广甲状腺疾病科普知识。

对甲状腺的重视，使得国内外对甲状腺结节的很多诊疗出现“过度” 现象，这也是认识上存在盲区所导致的。

2012年，我国第一版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》发布，这部指南紧密跟踪了当时国际学术和临床前沿，密切结合我国临床实际，为我国国民的甲状腺健康事业做出了重要贡献。

2012～2022十年间，甲状腺癌领域进展迅速，国际甲状腺癌指南不断更新。为顺应甲状腺癌领域的学术进展和相关临床需求，经相关学会和专家酝酿，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》由7家学会组织修订，历时1年余，最终定稿并发布。

本科谱就以《指南第二版》为主线，加入了一些大家比较关注的内容。课件中的“标题”是黄颜色字体的，均来自于《指南第二版》。

一、首先说说甲状腺结节的流行病学问题：

甲状腺结节是常见病，在中国成人中通过超声检查发现直径0.5cm以上甲状腺结节的，达到20.43%，而恶性肿瘤占其中的8%～16%。

2005～2015年中国肿瘤登记年报（覆盖全国5.31%～28.22%人口）显示，根据中国人口结构校正年龄后的甲状腺癌发病率快速上升。2015年甲状腺癌的发病率高达11.05/万。

甲状腺癌的发病，男女有别，女性甲状腺结节和甲状腺癌的发病率是男性的2～4倍。据统计自2000年以来中国女性癌症发病率变化中，虽然可以见到很多癌症的发病率都有所升高，但是，甲状腺癌的发病率从2000年的不到5/10万发展到2014年的将近50/10万。

国外的调查结果同样有类似的现象。在韩国，1998年以前，甲状腺癌的诊断人数仅为4-8/10万左右，随着超声筛查甲状腺癌的普及，2010年的诊断率高达70/10万。虽然有那么多的人被查出了甲状腺癌，但因为甲状腺癌死亡的人数并没有增加。

这说明了什么？

流行病学，也就是谈发病率问题，在这里提到的，更像是“发现率”。发病率，更应该是“客观存在”的，而发现率，更代表着科学技术的进步。

科学技术进步了，使得很多疾病能够被早发现，早治疗，而最终获益。比如肺癌因为肺CT的普及，被提前发现；胃癌因为胃镜的普及而被提前发现，这都是科技进步为人类健康带来的获益。而超声筛查的介入，使得甲状腺癌的被“发现率”增加了10倍。正如本指南中说的：在中国成人中通过超声检查发现直径0.5cm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%，其中8%～16%为恶性肿瘤。

陈刚大夫悄悄地问一声：20.43%    x 8 %～16%    = ？

约等于2%，你说可怕不可怕？

我们姑且不追究这些数字的可靠性，反正就这么一说，那么一听。

这是距离中国最近的沿海国家韩国的统计：被诊断且提高了十多倍的甲状腺癌患病率，死亡人数却没有变化----是因为治疗水平进步的原因，还是诊断的过度，原本就可以不用发现或不用诊断？

二、甲状腺结节的临床表现与实验室检查

临床表现和实验室检查本来是两大块内容。

A、临床表现：

·大多数甲状腺结节患者无临床症状；

·当合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现，主要就是甲亢或甲减症状；

·当结节压迫周围组织，可出现声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难等。

·结节可能是恶性的，此时结节可生长迅速，影响到周围组织，颈部淋巴结可以肿大

B、实验室检查：

新指南建议：1、所有的甲状腺结节均应检测血清TSH、游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)，明确是否有甲状腺功能异常。TSH增高者需要测定甲状腺自身抗体，TSH降低者需鉴别是否为具有功能性的结节。2、甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺滤泡细胞产生的特异性蛋白，血清Tg水平升高可见于多种甲状腺疾病，如甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进(甲亢)等。因此，血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。但是，对于甲状腺癌切除术后的评估复发，是有帮助的。3、降钙素主要由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)产生和分泌，当怀疑甲状腺髓样癌时测定血清降钙素。

文章中提到了甲状腺髓样癌，作为糖尿病科普阵营的读者，你是否知道：被呼之为“减肥神药”的代表药物司美格鲁肽以及同类产品，有一项禁忌症就是“该药禁用于有甲状腺髓样癌既往史或家族史”。

所以，就和大家增加一些“甲状腺髓样癌”的内容。

三、说说甲状腺髓样癌

甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺恶性肿瘤之一，是起源于甲状腺滤泡旁的一种神经内分泌肿瘤。可分为散发性（占75%）和遗传性（占25%）两种。由于遗传性的存在，所以，在“司美格鲁肽”之类药物的禁忌症中，就有“甲状腺髓样癌家族史”的内容。

甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）位于甲状腺滤泡之间或者滤泡上皮之间，它分泌的激素是降钙素。降钙素与甲状旁腺分泌的甲状旁腺素共同作用，是人体钙磷代谢的主要调节激素，从而影响我们的骨骼、牙齿的健康以及肌肉神经的稳定性等等。

调节降钙素的因素有哪些呢？也就是说，有哪些因素会影响到降钙素的分泌？血钙因素是第一位的，除此之外，还有其他几个方面会影响到降钙素：1、糖皮质激素；2、雌激素。所以，临床上长期使用糖皮质激素的人，股骨头坏死和骨质疏松等问题是需要高度关注的。而女性绝经期后骨质疏松，最主要的因素就是此时的雌激素分泌急速下降，从而影响降钙素和钙磷代谢。除此以外，还有胃肠激素。

胃肠激素是一大类消化系统自身分泌的激素，一般包括促胃液素、胃泌素、促胰液素、缩胆囊素等。这些胃肠激素的主要作用，主要是维持胃肠道的消化和吸收，但是近年的研究证实，很多的胃肠激素对我们的大脑（脑-肠肽）、下丘脑、甲状腺、肾脏等脏器都有影响。

进食可刺激降钙素的分泌，一些钙元素的吸收，也受到降钙素作用的指挥。

甲状腺髓样癌，是起源于甲状腺滤泡旁的一种神经内分泌肿瘤。而神经内分泌肿瘤最容易好发的部位就是消化系统。

司美格鲁肽之类是胰高糖素样肽-1类似物（GLP-1类似物），可以说是属于“胃肠激素”大家族的一部分的模拟替代产物。此类药物注射后，对说明书中提到的上述“禁忌”大家应该有了一个基本的“轮廓”。在其说明书关于“致癌性”一段中，是这样描述的：

“大鼠、小鼠为期2年的致癌性试验中，可观察到甲状腺C细胞癌有统计学意义上的增加但与人类的相关性尚不清楚，也无法通过临床研究或非临床研究来确定其相关性。”

甲状腺髓样癌，属于甲状腺癌中的少见肿瘤，占所有甲状腺癌的4-7%，但是，它的恶性程度较高，预后较差。而占甲状腺癌85%以上的乳头状癌生存率“极高”。所以，本课件的最后一句话就是：

我们并不需要处理所有肿瘤，只需要发现和处理可能致命的肿瘤！

所以，有必要进一步了解一下这个“家伙”。

甲状腺髓样癌，占所有甲状腺癌的4-7%。

但是，甲状腺结节在中国成人中通过超声检查发现直径0.5cm以上甲状腺结节的，达到20.43%，而恶性肿瘤占其中的8%～16%。甲状腺髓样癌，占所有甲状腺癌的4-7%。以此类推，甲状腺髓样癌的发病率约为1/1000，这可也不是小数字。

对于甲状腺髓样癌的诊断，可以概括为几个方面：化验、超声、穿刺、基因检测。

化验：

通过抽血化验血清降钙素水平是髓样癌的一个非常准确的指标。几乎可以达到100%的敏感率。也可以这样说：甲状腺髓样癌，100%的会出现降钙素升高。但是，对所有发现甲状腺结节的患者是否都要做降钙素的检测尚有争议，临床发现支气管和胃肠道肿瘤，肾脏疾病，其他的神经内分泌肿瘤，高血钙症，慢性淋巴细胞性甲状腺炎也会有可能引起降钙素的升高，需要进一步检测确认。也就是说，降钙素升高，也不一定就是甲状腺髓样癌。这样听起来，检查不检查好像意义不大，其实不然，因为降钙素不高，基本上就可以除外甲状腺髓样癌。

除降钙素之外，还有一种肿瘤标记物癌胚抗原（CEA），也是甲状腺滤泡旁细胞分泌的物质。甲状腺髓样癌时，CEA也会明显升高，所以，对于甲状腺髓样癌高度怀疑的时候，这也是非常重要的参考数据。

超声：

超声检查是诊断甲状腺结节的重要手段，也是区别甲状腺肿瘤良恶性的重要参考指标。但是，甲状腺结节的超声检查评估中，对于良恶性肿瘤的一些参考数据，好像对于甲状腺髓样癌并不“感冒”，因为，甲状腺髓样癌的超声特征与“良性结节”也很相似，比如：边缘规则、多发结节、粗大钙化、81%的甲状腺髓样癌纵横比小于1。

正是因为上述诸多因素，甲状腺髓样癌容易漏诊。

穿刺：

细针穿刺下的病理诊断，是诊断肿瘤的重要证据。但是，选择病例方面上，由于超声的“短板”（甲状腺素癌的超声更接近于“良性”），甲状腺髓样癌的低发病率，再加上医生认识上的“忽视”，还有病人的依从性。穿刺诊断就打了折扣。

基因检测：甲状腺髓样癌基本都是源于基因改变，遗传是一个重要方面，有家族史的，或者有甲状腺结节的，做一下这方面的基因检测，应该是不错的选择。

对甲状腺髓样癌做个总结：在甲状腺癌中，它的占比不高，但是恶性度明显高于最常见的甲状腺乳头状癌，常规评估甲状腺结节良恶性的超声检查和细针穿刺，在诊断它的时候，存在“短板”，容易漏诊。降钙素、癌胚抗原和基因检测的参与，或许可以弥补。

上面提到，用于甲状腺结节筛查以及初步鉴别结节良恶性的检查是超声，那就继续和大家分享此方面的内容！

四、甲状腺结节的超声检查：

甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。而高分辨率超声是评估甲状腺结节最重要的影像学检查手段；《新版指南》建议对所有已知或怀疑的甲状腺结节，患者均首选超声检查。

超声检查有助于明确：

1、结节是否真正存在。以前检查甲状腺都用手摸，一般只能发现1cm以上的结节。现在有超声这样的神器相助，0.1cm的结节都逃不过它的法眼，这就也提高了甲状腺结节的检出率。有报道，甲状腺结节的检出率可以高达70%左右。《本指南》所说的是“直径0.5cm以上甲状腺结节的，达到20.43%”。

2、结节的声像图特征，如大小、数目、位置、质地、方位、回声水平、钙化、边缘、包膜完整性、血供、有无合并甲状腺弥漫性病变和与周围组织的关系等情况；

3、颈部区域有无异常淋巴结等。新版指南还推荐对于甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者，均应行颈部淋巴结超声检查。淋巴结的超声评估内容包括：区域、大小、多少、形状、边缘、淋巴门、内部回声、血流特征等。

据此协助鉴别甲状腺结节的良恶性，预测其恶性风险。

国内外甲状腺结节恶性危险性分类方法众多，但采用的超声评估指标差异不大，基本包括：实性、低回声、边缘不规则、垂直位生长及微钙化等可疑恶性指标。我国甲状腺影像报告与数据系统(C-TIRADS) 简单易行，较适用于中国人群，得到新版指南的推荐。

C-TIRADS，即通过计数可疑超声特征（实性、微钙化、极低回声、边缘模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯以及垂直位是可疑恶性超声特征，而彗星尾伪像则是良性特征）的个数得到分值，如果存在彗星尾伪像，则将总分值减去1，根据最终的分值得到结节的风险分层。

在上面的C-TIRADS中，对可疑恶性的结节特征进行了5个方面的汇总。那就对这几个方面，按照超声报告时的常用习惯顺序，再进行一下梳理：

1、关注结节的回声

回声是超声报告特有的描述。

从“高回声--等回声--低回声--极低回声”风险依次增加，对于低、极低回声结节，更需要警惕恶性风险。

在C-TIRADS中的“可疑恶性特征”中的第3条，和第2条中，低回声或低回声为主的实性结节。

2、关注结节的钙化

微钙化：恶性结节内因单个，或者小团癌细胞坏死而形成微小钙化。如果结节见内点状或簇状强回声，则提示趋向于恶性结节。

粗钙化：良性结节内因出血、坏死也可形成体积相对较大的钙化。如果结节内见粗大的斑块样钙化灶，后方可伴声影，则提示趋向于良性腺瘤结节。

钙化是甲状腺癌的重要标识，约80%的恶性肿瘤内有钙化，40%-60%甲状腺癌中可见微钙化。所以，当超声发现甲状腺结节里出现钙化时，就要引起警惕了。

3、关注结节内部的成分

依据结节内部成分的不同可以将结节分为：

囊性结节——内部成分为液体。

实性结节——内部成分为固体。

囊实性结节——内部成分既有液体，也有固体。

恶变的几率由高到低依次为：实性结节>囊实性结节>单个囊性结节>多个囊性结节。

4、关注结节的边缘或是否侵袭甲状腺被膜

边缘清晰、规则——提示趋向于良性结节可能。

边缘模糊/不规则——提示趋向于恶性结节可能。

被膜连续性中断——提示趋向于恶性结节可能。

简单地说，就是长成了“歪瓜裂枣”，边缘模糊、不规整，像蟹爪一样往外扩散，这样的结节恶性风险极高。

甲状腺被膜，也就是“甲状腺所穿的外套”。靠近甲状腺被膜的恶性结节“侵略性”生长可将甲状腺“外套”穿破，且易发生淋巴结转移。甲状腺被膜连续性中断，提示趋向于恶性 。

5、关注结节的纵横比：垂直位or水平位

纵横比＜1的结节——图像上看到是“横着长”（水平位），提示趋向于良性可能。

纵横比＞1的结节——图像上显示结节是“竖着长”（垂直位），提示趋向于恶性可能。

关于超声对甲状腺结节的诊断与良恶性评估问题，基本是基于甲状腺癌分类中，乳头状甲状腺癌和甲状腺滤泡状癌占90%，是以它们的超声特征而制定的。大家不妨再返回去看一下“甲状腺髓样癌”的超声特点，真是“另类”。

五、细针穿刺抽吸活检（FNAB）

FNAB是通过细针抽吸获取甲状腺结节的病变细胞进行病理学诊断，是术前评估甲状腺结节准确、经济而有效的方法。

但是，并非所有的甲状腺结节都需要做FNAB，新版指南列出了详细的适应症（见下图，不解释），主要根据C-TIRADS分类、结节直径和随访观察变化等指标做出选择。

六、随访方案：

临床有太多的甲状腺结节病人，医生都是告诉他（她）定期随访就可以啦。那么指南对随访有何建议呢？

目前，对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据，通常结合超声特征和细胞学结果决定。

指南对3种特殊情况甲状腺结节的随访频度做出了推荐：

1、超声表现不符合FNAB标准的甲状腺结节，每隔6～12个月随访；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。

2、细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度怀疑恶性，仍需要在12个月内再次行FNAB。

3、出现新的可疑恶性超声征象或体积增大超过50％的甲状腺结节，是FNAB的适应证。

陈大夫语：临床上超声筛查（体检）看到的，更多的是直径小于0.5cm甲状腺结节。在决定是否需要对甲状腺结节进行治疗干预策略前，良恶性评估是必须的。而FNAB术前评估甲状腺结节准确、经济而有效的方法。而对FNAB的适应症，主要就是2大块内容：一是甲状腺结节的直径及其变化演变，二是C-TIRADS分类。对于C-TIRADS分类3级及以下级别的甲状腺结节的最大直径要求是2cm，对于C-TIRADS分类4B以下、最大直径小于1cm的甲状腺结节，是未做FNAB推荐的。除此之外，就是动态随访观察了，对于超声变化明显的，则需要高度重视，就要缩短复诊周期，比如3--6个月就要复查。

七、甲状腺结节的治疗以及术后

（略----甲状腺结节的诊疗之关键，就是鉴别良恶性，区分诊疗的必要性。既然已经弄明白，剩下的这些问题最好让医生做主导决策）

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总结：

1、甲状腺结节非常普遍；超声诊断是最常见的检查手段；

2、甲状腺结节的重点是区分良恶性，筛选和处理可能致命的肿瘤；

3、心理恐惧或许是导致治疗过度的最大根源。谁又愿意带着已经知道的“癌”而不干预呢？

4、国内外视为“减肥神药”“肽”的使用，不能太随意。