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[摘要]肺纤维化属于呼吸系统中的疑难重病，其主要症状为劳力性呼吸困难并进行性加重，最终导致呼吸衰竭而死亡。迄今，肺纤维化缺乏肯定的或特异性的治疗，西药治疗包括糖皮质激素，免疫抑制剂，细胞毒药物。中医药在该领域的研究应用已受到广泛关注。本文综述了近年来中医药研究肺纤维化的概况。 [关键词]肺纤维化 中医药 综述 肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是以进行性、运动性呼吸困难，动则气短、干咳、喘憋为主要临床表现，以限制性通气功能障碍、低氧血症、慢性进行性弥漫性肺间质纤维化改变为特点的肺间质性疾病。近年来，随着人类生存环境的恶化，空气污染、大量使用某些药物等，使肺间质纤维化发病率日益增高。迄今，对肺纤维化尚没有一种令人满意的治疗方法，临床较常用的药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂.细胞毒药物.目前,中医药治疗IPF虽然处于探索阶段，但已显示出良好的前景，对此进行深入的研究具有重要的意义。 1 中医病名归属 肺痹与肺痿：肺痹从发病层次上来看有外邪不已，内舍于肺(久病入络)之病机演变规律。此与现代医学有关继发性肺间质病变论述颇相一致。肺痹的病机特点为正气不足，肺络痹阻。正因于此，往往把肺间质纤维化命名为“肺痹”，一则强调其病机特点为肺络痹阻；一则提醒大家，风湿免疫性疾病尤其是类风湿性关节炎(痹症)，硬皮病、皮肌炎(皮痹)等亦可继发肺间质纤维化(继发性肺间质纤维化)，形成“肺痹”。 “肺痿”是指因肺气虚弱，无力主气布津所致以咳吐浊唾涎沫为主症的一种疾病。肺间质纤维化被冠之以“肺痿”之名，主要基于以下几方面原因：(1)从形态言，肺纤维化中晚期双肺体积缩小，肺总量、肺活量、残气量及潮气量均明显减少，与“肺痿”原义相吻合。 (2)从病机言，肺热叶焦，津血不足，失于濡养是肺痿的基本病机特点。肺纤维化缠绵不愈，病机转化由气及血，由肺及肾，肺肾两虚，气血不充，络虚不荣，“络虚则痿”。 (3)从临床特点而言，肺间质纤维化病程日久，迁延不愈，“初病气结在经，久则血伤入络”，晚期呈蜂窝肺(网格状改变)，甚至毁损肺，肺功能丧失殆尽。此恰似肺痿沉疴之肺叶萎弱不用，迁延反复，久治不愈之特点。 综上所述，“肺痹”与“肺痿”均为肺间质纤维化的中医病名诊断，肺痹言肺为邪痹，气血不通，络脉瘀阻，从邪实而言；肺痿言肺之萎弱不用，气血不充，络虚不荣，从本虚而言。二者反映了肺纤维化发生发展的不同时期阶段。但肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响，互患为病。一般来讲，肺纤维化存在着由肺痹一肺痿的临床演变过程，此即因实致虚。但“至虚之处，便是留邪之地”，肺痿病变又常见到肺络痹阻之征，此即因虚致实。肺纤维化常可见到痹中有痿(因实致虚)，痿中有痹(因虚致实)的复杂病理状态，即“病变轻重不一，新老病变并存”，临证当详审明辨。 2 肺纤维化病因病机研究 中医对IPF病因病机的认识,各家观点不尽相同 有学者认为 肺络痹阻是肺间质纤维化的基本病机特点.络病学说与肺间质纤维化：络病学说是中医学理论体系的重要组成部分，是研究络病发生发展规律及其诊断治疗方法的中医病机理论学说。络，指络脉，有网络的含义。络病，指邪入十五别络、孙络、浮络及血络等而发生的病变，是以络脉瘀阻、络虚不荣、络脉绌急为主要病理变化的一类疾病。由于络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽，且络体细小，分布广泛，分支众多，功能独特，所以一旦邪客络脉或“久病入络”则容易影响络中气血的运行及津液的输布，致使络失通畅或渗灌失常，导致瘀血滞络或络脉不充，从而形成络病。如同络病一样，肺间质纤维化也是多种间质性肺疾病失治误治，迁延不愈而导致的最终病理结局。从肺的生理特点而言，肺朝百脉，主治节，全身络脉病变易累及于肺而导致肺络病变。从发病过程来看，肺纤维化起病隐袭，病程日久，缠绵难愈，符合络病学说“久病入络”特点。从病变部位而言，肺间质纤维化其“间质”并非仅指单纯肺的间质(如结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等)，还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等的实质。其病变的发生不仅限于肺泡壁，也可以波及细支气管领域，颇似络病学说中的肺络病变，既侵犯了络脉(肺实质)，又累及了脉络(肺间质)。从病理特征而言，肺纤维化是以肺泡间质炎症细胞(单核／巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞)浸润、纤维母细胞增生和肺泡间质纤维结缔组织沉积为特征的免疫介导的慢性炎症性疾病，与络病学说肺络痹阻征象类似。从发病机制来看，由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气障碍。此外，细支气管的炎变以及肺小血管的闭塞引起通气／血流比例的失调和弥散功能的降低，最终发生低氧血症及呼吸衰竭。此与络病学说的络脉瘀阻和络虚不荣病机恰相吻合。 肺络痹阻是肺间质纤维化的基本病机特点，但在不同时期其病机侧重点有所区别。在肺泡炎期(急性期)，起病急骤，病程较短，以肺泡炎症渗出为主，中医辨证多属实证，以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为常见。在间质纤维化期(慢性迁延期)，肺泡间隔多有纤维结缔组织增生和纤维化形成，病程日久，迁延不愈，病机多属因实致虚，络虚不荣，虚实夹杂，以气虚血瘀痰阻之证最为常见。两期病机虽各有特点，但痰瘀阻络是其共同发病机制。 董瑞等【[1]】认为中医药对特发性肺纤维化发病机理认识，要从整体出发，是一种全身性疾病中的一个局部表现，通常是由于饮食失调、房事不节、劳倦过度等致脏腑阴阳失调，正气先虚，六淫之邪乘虚而人肺脏失去了正常的生理功能，肺气贲郁，宣降失司，津液输布不利，雍结为痰，气机不畅，血滞为痰，痰瘀交阻，阻塞络脉，日久形成肺纤维化。这是因虚得病，因虚而致实，虚为病之本，实为病之标。虚是全身性，实为局部表现.整个病程皆贯穿着“虚、痰、瘀、毒”四证及痰浊瘀血、痰瘀痹阻、痰瘀化热、外感湿热之邪等，又因肺为娇脏，喜润而恶燥，邪毒郁肺化热，最易耗伤阴，故本病的虚以阴虚、气阴两虚为多见。 庞立健等【[2]】认为肺纤维化主要责之于肺脾肾三脏功能失调，他认为本病初期，病只及本脏，尚未传至他脏。当肺气损伤日久，病及于肾，肾不纳气。肾虚失于摄纳，气浮于上，呼吸异常，表现为短气、喘促、呼多吸少、动则尤甚等症。 “肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之”。《临证指南医案·肺痿》中言：“肺痿一症，概属津枯液燥，多由汗下伤正所致… … 肺热干萎，则清肃之令不行，水津四布失度，脾气虽散，津液上归于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能内洒陈于六腑，外输精于皮毛也。其津液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫”。指出各种原因可直接或间接损伤肺、胃之阴，胃津不能上输，津伤肺失濡养，则致肺燥津枯，肺痿乃成。 以上各家论述虽然不尽一致，但大体可以归纳以下几点：1病位在肺而与肺脾肾关系密切。2病性属本虚标实，肺脾肾气阴亏虚为本，外邪痰浊淤血热毒为实。3病势初期在肺，以邪实为主，中期影响及脾肾，晚期累及于心。 3 肺纤维化的中医临床研究 3.1 尹玲慧【[3]】对培土生金化瘀法治疗肺纤维化进行了理论探讨 脾胃为后天之本，人身五脏六腑皆赖脾胃生化。正如陈士铎《石室秘录》所云：“治肺之法，正治甚难，转以治脾，脾气有养，则土自生金。”这为“培土生金”治疗肺纤维化提供了理论基础。临床宜用六君子汤或参苓白术散加减，常用生黄芪、党参、白术、茯苓、白扁豆、山药、陈皮、焦三仙等。肺司呼吸，主身之气，血液的运行须依赖于肺气的敷布和调节。而发生肺纤维化时，肺的气化小行，无力推动血液的运行，血滞而成瘀在病理上，因肺气虚，无力灌心脉，布津液，营养来源亏乏，肺络本身失养；又因气不布津，气不行血，痰瘀内生，肺络脉痹阻越甚，营养来源更加缺乏，肺气更虚，最终形成肺气虚一痰瘀阻络一肺气愈虚一痰瘀阻络愈甚的恶性循环局面。叶大士认为“初病在气，久病从瘀”。这种因果关系的产生导致肺纤维化呈进行性发展，这成为临床疑难顽疾而川芎、当归、丹参、桃仁等活血化瘀约可明显降低肺泡炎及肺纤维化程度。另外，在治疗肺纤维化患者时虽然重在健脾祛瘀，但应强调的是，在肺纤维化的病理机制中亦有痰瘀的存在，因此，临证宜酌加杏仁、紫苏了、前胡、桔梗、炙紫菀、炙款冬花、陈皮、枇杷叶、云雾草、鱼腥草、七叶…一枝花等化痰药。总之，临证时需辨证施治，不单用一方一法。只有这样，才能提高治疗的效果。 (1) 化痰 痰有寒热燥湿之分，化痰亦有所区别。①燥湿化痰：药物如半夏、橘红、紫苏子；②温化寒痰：药如白芥子、细辛、干姜；③清化热痰：药如天竺黄、竹茹、瓜蒌、贝母、竹沥； ④润燥化痰：药如枇杷叶、款冬花、紫菀、南沙参。 (2) 活血 ． 。 武教授认为，瘀血是肺纤维化患者另一重要的病理因素，①养血活血：药如丹参、当归、 鸡血藤、赤白芍；②化瘀活血：药如桃仁、红花、五灵脂、泽兰、苏木、茜草等；③清热活血：药如牡丹皮、赤芍、大黄、益母草；④温经活血：药如桂枝、、当归等；⑤ 养阴活血： 药如生地黄、玄参等。 (3) 散结 ①化痰散结：药物可选浙贝母、昆布、玄参等；②软坚散结：药物常选生牡蛎、鳖甲、鸡内金等。 (4) 通络 ① 辛味通络。如辛香通络之薤白，辛温通络之桂枝、细辛，辛润通络之当归尾、桃仁等。 ②虫类搜剔水蛭、地龙等虫类药物搜剔肺络，增强疗效。 (5) 解毒 武教授把解毒分为3种：①温寒毒，可用桂枝、干姜、细辛等；② 清热毒，药物可选连翘、蒲公英、金银花、黄芩等；③祛湿毒，药物可选藿香、佩兰、白豆蔻等芳香化湿，也可选择黄芩、黄连等苦寒燥湿，或茯苓、猪苓、泽泻等淡渗利湿。 (6) 解表 肺纤维化患者因正气不足，常易感受外邪而加重，武教授称之为夹感发作。感受风寒，当辛温解表，药物可选麻黄、桂枝、荆芥、细辛等，或选择桂枝汤荆防败毒散加减；感受风热， 宜辛凉解表，药物可选金银花、连翘、桑叶、薄荷等，或选择银翘散、桑菊饮之类方剂加减。 (7) 益气 ①补肺固表，药物可选黄芪、人参等；② 健脾益气，药物可用党参、白术、茯苓、甘 草等；③ 益肾填精，药物可选肉桂、菟丝子、淫羊藿等。 (8) 养血 ①补肝，药物可选白芍、生地黄、川芎、枸杞子等；②补心脾，可选龙眼肉、当归、大枣等，或选择归脾汤。 (9) 滋阴 阴虚重点责之肺、肝、肾。肺阴不足，当滋肺阴，药物可选沙参、麦冬、百合、知母等；肝阴不足，宜补肝阴，可选枸杞 (10)助阳 疾病后期，气虚及阳，阴损及阳，治疗当助阳，病变脏腑主要在脾。肾，温脾阳药物可选干姜、附子，益。肾阳可选附子、肉桂、巴戟天、肉苁蓉等。 (11) 典型病例 患者，男，66岁，2005年10月22日就诊。患者咳嗽、活动后气喘2年，于某院诊为肺问质纤维化，曾服用强的松，但效果不佳，现已减量至每日1O mg。就诊时患者咳嗽，咳痰，痰色白，量不多，易感冒，活动后气喘，大小便可，纳食一般，舌胖黯，苔腻微黄，脉寸关弦滑尺弱。辨证为肺脾。肾虚，痰瘀阻络。治宜补脾益肺、祛瘀化痰、活血通络。药用党参10 g茯苓10 g，白术10 g，黄芪15 g，当归10 g，浙贝母10 g，苦参6 g，三七粉(冲)3 g，地龙12 g，鳖甲(先煎)10 g，山茱萸15 g，菟丝子30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。水煎服，每日1剂。1年多来一直以该方为基本方加减治疗，病情稳定。2007年6月复查示，肺功能弥散功能较2006年好转。 上述十法是武维屏教授针对肺间质纤维化患者的病机而采用的常用治疗方法。因肺纤维化患者的病机多是本虚标实，患者的具体情况纷繁复杂，不同患者或同一患者不同阶段本虚 和标实各有侧重，且本虚亦有偏于气虚、血虚、阴虚、阳虚之别，标实也有偏于痰浊、瘀血、热毒之分，因此，临证时又当圆机活法，机变而用，根据患者的具体情况制定相应的治疗方法。 4 专方研究 专方—“肺复康合剂”：（黄芪 ·鱼腥草丹参、川芎、地龙·甘草）刘孟安等【[5]】观察了肺复康与对照组强的松对小鼠肺纤维化模型肺组织的影响，证实肺复康合剂可抑制成纤维细胞的活化和增殖，减少胶原纤维及非胶原蛋白的合成和分泌，抑制肺纤维化的发展。 专方二“敛肺止咳饮”：（生黄芪30 g，阿胶12 g，五味子10 g，贝母12 g，款冬花15 g，虎杖12 g，鸡血藤15 g，桑白皮12 g，桔梗12 g，炙甘草6）宋超【[6]】等观察了43例肺纤维化患者使用敛肺止咳饮治疗并随症加减：咳嗽甚者加百部15 g；胸闷者加瓜蒌15 g；伴气喘者加炙麻黄6 g；阴虚重者加生地30 g；气虚重者加太子参30 g。下肢水肿加车前子15 g，将上药水煎煮取药液250 mL。每日分2次口服。4周为1疗程，3个疗程后观察疗效。治疗期间，原则上不用激素、抗生素，原用激素者逐渐撤停。必要时有严重感染或缺氧明显者，配合给予抗生素、吸氧等疗法。根据患者症状(咳嗽或呼吸困难)、体征(肺内口罗音)、肺功能(弥散功能)、血气及影像学(异常影像)等检查。采用半定量记分方法比较治疗前后的变化。结果43例中，显效8例，占18．60％ ；有效27例，占62．79％ ；无效8例，占18．60％ ；总有效率为81．37％。证实敛肺止咳饮对于肺间质纤维化的治疗具有比较明显的疗效。
专方三“通络益肺协定方”：董瑞等【[7]】探讨应用“通络益肺协定方”伍用糖皮质激素及对症治疗，对特发性肺纤维化单元疗法的临床疗效对照组采用单纯糖皮质激素及对症治疗。观察特发性肺纤维化经“通络益肺协定方”治疗后患者的病情状况，如体力状况、临床症状、毒性反应、胸部CT改变、肺功能测定变化、动脉血气分析结果等。结果：观察组41例的治疗显效率为24．39％、有效率为56．O9％、无效率为19．50％，总有效率为8O．48％：对照组32例的治疗显效率为9．37％、有效率为37．50％、无效率为53．12％。总有效率为46．87％，证实了 “通络益肺协定方”特发性肺纤维化单元疗法具有通络益肺、调和营卫，扶阳固本、温肺散寒，化痰祛毒、活血化瘀、养阴生津、扶正固本之功效，可以达到改善全身状况、减轻疾病痛苦、提高生活质量、延长生命时间等作用。 专方四“扶正化瘀方”：谭善忠等【[8]】通过观察“扶正化瘀方” 对大鼠纤维化肺组织MMP一2活性与IV型胶原表达的影响，揭示扶正化瘀方具有良好的抗大鼠肺纤维化作用。 5其他新疗法 （1）压缩雾化吸入 因此，吸入给药被推荐为防治一些肺系疾病最好的方法。但是吸入性疗法对药物的要求较高，需去除杂质和大分子物质、灭菌后使用，以避免不良作用。可借助先进的提取纯化设备，按照注射液标准，选择具有止咳化痰、化瘀通络、抗纤维化作用的中药饮片，分离提取有效成分，辩证组合使用。通过先进的压缩雾化吸入设备，使药物直接作用于细支气管和肺泡部位，达到治疗的目的。 结语 肺间质纤维化属于难治性呼吸系统疾病，病因不明或继发于其他疾病。目前，中医药对于肺间质纤维化的治疗不仅有中医理论支持，而且现代药理研究已证实中药具有抑制该病炎症和纤维化的作用，因此中医药治疗肺间质纤维化有广阔前景。但由于中医药治疗肺纤维化仍处于探索阶段，对病因病机缺乏明确的认识，临床辨证方法不统一， 临床疗效尚不能完全肯定，我们认为应该进行证候学研究，针对肺间质纤维化进行多中心、大样本的中医证候学调查，为临床治疗研究提供基础；其次是疗效研究，开展大样本，设计科学、严密的临床试验进行随机、双盲、对照的中医药治疗研究，选择病死率等终点结局或生活质量、肺功能等次要结局作为疗效评价标准，客观评定临床疗效，如此，中医药对本病的治疗定将有新的突破。 参考文献 [1] 董瑞,秦洪义,刘苹，等.通络益肺协定方特发性肺纤维化单元疗法临床研究[J]. 中医中药,2008,5(35):64. [2] 庞立健 ,王琳琳 ,吕晓东.论肺纤维化(肺痿)与肺脾肾三脏的关系[J].辽宁中 医杂志,2008,35(2):211-212. [3] 尹玲慧,于永铎. 培土生金化瘀法治疗肺纤维化理论探讨[J]. Chincse Journal of Information on TCM,2008,15(1):90. [4] 张立山,戴雁彦,任传云.武维屏教授治疗肺纤维化十法[J]. Chinese Journa1 of Information on TCM,2008,15(4):94-95. [5] 刘孟安, 姜学连, 赵松林,等。肺复康合剂对肺纤维化大鼠病理变化的影响[J]. 中国中医急症,2009,18(1):87-89. [6] 宋超, 刘素香.敛肺止咳饮治疗肺纤维化43例[J]. 现代中医药,2007,27(6):14. [7] 董瑞，秦洪义，刘苹，等.通络益肺协定方特发性肺纤维化单元疗法临床研究[J]. 中医中药，2008,5(35):64. [8] 谭善忠 ，刘成海 ，张 炜 ,等. 扶正化瘀方对大鼠纤维化肺组织MMP一2活性与IV 型胶原表达的影响[J].中国中药杂志,2007,32(9):835-838
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