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五苓散 (作者：林盛进)
太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸。小便少者,必苦里急。
太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。
五苓散方:猪苓12克,茯苓12克,白术12克,泽泻20克,肉桂8克。共为末,每服54克,
多饮暖水,汗出而愈。发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。
本条所言者,即尿崩(消渴,尿中含糖者,为糖尿病,不含糖者,为尿崩)之证,其证见口渴尿多,也为水道不运所致。
临床察知有阳虚水郁之舌、脉者,即可用五苓散,加人参,即春泽汤也。
脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之。
伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;
脉浮微热,小便不利,不渴者,茯苓甘草汤主之。
发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐不止。中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,急欲饮水,反不渴者,服文蛤散(汤),若不差,与五苓散。
太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热,汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此医者下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也,渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散。本条所言者,即五苓散治便秘之证治也。
盖三焦水道不畅,肠不得津而为便秘也。
陈潮祖教授认为,便秘一证,无非三种机理:
一是热灼津竭,为水津亏损,当用承气汤、五仁丸、增液汤之类;
二是水津不布,当用五苓散、小柴胡汤之类:
三是传导无力,当用桂枝汤加大黄、芍药、补中益气汤甚或四逆汤之类。
若患者舌脉现水湿郁滞见症,则可断为浊阴闭阻、肠道津液不布之证,与水肿而兼便秘同理,故可用五苓散化气行水令浊阴排泄,气化流行,肠道津液敷布,自然大便畅通也。
病转少阳篇本已下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之。
伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤己,复以他药下之,利不止,医以理中扬与之,利益甚。理中者,理其中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便(五苓散主之)。
霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多饮水者,五苓散主之。
寒多不用水者,理中丸主之。假令病人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。
五苓散证之病理,为脾、肺、肾功能不健,升降、排泄失常,全身各处水液代谢失调。
其主要表现有:
一、三焦水道运行不畅,水法积于头部之水道,则为癫眩、头痛。
二、水浊积于胸部水道,则为水郁。
三、积于两胁水道则为水滞。轻者即五苓散证,兼有肠滞者则为小柴胡汤证,甚者则为十枣汤证。
四、人所饮之水不得入三焦水道,直接从大肠排出,则为水泻,故其所泻者,皆为水样,即前贤所谓之洞泻。其病表现为水样泻,且次频无度,甚或空洞无物,多伴肠鸣辘辘、小便不利、渴欲饮水。
五、所饮之水不得入三焦水道,积于肠胃之中,若不能从大便而出,则病水痞、水逆。水痞者,为水积于心下胃脘部而胀满,多有雷鸣之声,其症状与泻心汤证近,然泻心汤证为气痞,没有水饮震荡之声。临床所见,凡水饮积聚之甚者,皆有肠鸣声,如十枣汤证、半夏甘遂汤证等。水逆者,水入即吐也。
六、水饮积于肾囊处则为水疝;水饮积于肌膳处,轻者为积液,重者则为水肿;水饮积于脐下则悸动;水饮出于口则为吐涎沫。
七、三焦水道不利,水不得入则小便少。
八、水运不利,无法运化水液,水液可直接从小便而出,故见小便反数:水运不利,津从下出,则肠部不得津液,又可见便秘。
九、水运不畅或水不得入水道,体内缺乏津液,故口渴;水道不通,津不上承,虽饮水而不解其渴,故可见消竭。
十、三焦水道不利,机体奋起救济则可见发热。
五苓散之药理,概而言之,即温肠燥湿、行水运也。其用白术者,以白术性温而燥,能健脾,逐三焦之水湿。《本草经》谓其主风寒湿痹死肌,也谓其能走表是风寒湿稽留肌表必用之药,故桂枝附子去挂加白术汤证中谓其"与附子并走皮内,逐水气"。现代药理研究表明,白术之所以能利水,在于能加强肠部对水分的吸收,即能温肠而使肠功能正常,自然能分清泌浊,此所以自术能治泄泻,重用叉能治老年体虚便秘或肠寒便秘之理。关于自术治便秘,近代名医魏龙骧云:"叶氏有言,脾宜升则健,胃主降则和,太阴得阳则健,阳明得阴则和,以脾喜刚燥,胃喜阴柔,仲景顾阴治在胃,东垣升阳治在脾。便干结者,阴不足以濡之。然从事滋润,而脾不运化,脾亦不能为冒行其津液,终属治标。重任由术,运化脾阳,实为治本之图。故余治便秘,概以生自术为主力,少则一二两,重则四五两,便干结者加生地以滋之,时或少佐升麻,乃升清降浊之意。至遇便难下而不干结,更或稀软者,其苔多呈黑灰而质滑,脉亦多细弱,则属阴结脾约又当增加肉挂、附子、厚朴、干姜等温化之味,不必通便而便自爽。"其用茯苓者,以茯苓不仅能行水运,去痰湿,而且能补津液。前贤谓其"能化胃中之痰饮为水液,由脾而脯,由肺而三焦,最后入膀胱而排出体外"。其用肉桂者,以肉挂能助动脉之血运,从而使三焦水运亦加速,水池从小便出,即有助心阳,使日丽中天之意。本方之挂,当用肉桂,以汉时所用之桂枝为嫩枝,折之皮骨不分方可用,即相当于用其嫩皮也。今药铺中桂枝则不然,多皮少而骨多,故若改用汤剂,则桂枝尚可用,若用散剂,则当用肉桂较佳。肉桂为末,能直接作用于肠部,强化其血运,增强其蠕动功能而使水分入水道,后由小便排出也,故腹因寒而泻或胀塞不通者,单服肉挂即可见小便通利,腹泻者,其泻自止,腹胀塞不通者,则矢气大出而便解也。临床运用五苓散改作汤剂时,虽用桂枝,但也每加肉挂。此外,余每单用肉桂末治寒泻、腹胀,其效亦佳。其用猪苓、泽泻者,以此二药皆能泻肾利尿,使水液由肾而入膀胱尿道,排出体外,为淡渗利湿、行水泻肾之强者。故合五者而为用,则三焦水运加速,其水浊或从肠道,或从小漠,或从汗出。水浊尽,水道利,障碍除则诸证皆愈,故上可治癫眩中可治水郁、消渴、水逆、水痞、水泻,下可治水茄、腹满、局部积液、小便不利或小便数也,是以五苓散为治水运入道与出道病者之专方也。若津液损伤,阴血亏损,口干尿少者,五苓散在所当禁。所以用散者,盖欲其直接作用于肠冒也。以药散入肠胃之后,其吸收水分之力更为巨大。三焦之水包括水浊,被药散所吸而入于肠冒,然后由肠排出体外,故其下者多为水样之水边。三焦水因被药散所吸,水运加速则汗出;水浊因被吸而三焦水道畅通之后机体急需水分以补充津液,故要求多饮暖水以补充。其他如十枣洒、瓜蒂散、慧故败酱散等,其所以用药散者,亦此理也c近代名医陈伯涛每以此方合葵子茯苓散、六一散并加黄柏、知母以治产后尿滞留。陈老云:五苓散中之桂枝,协同白术、茯苓、猪苓、泽泻开结利水,化气回津,其任甚重,此系画龙点晴要药。后人有畏桂枝不敢用,从而去之,谓之四苓汤,根本不灵,方义尽失,不可轻信。以之治产后尿滞留,五苓散中必用桂枝以化膀胧之气,《伤寒论》主治太阳腑病蓄水证,合知母又有滋肾通关、清热利尿的作用,加冬葵子原系《金匮要略》治疗娃振有水气、身重、小便不利的葵子茯苓散方,再加河间六一散以清利湿热,疗效更加可靠o诙方用散,较用汤之功更为有效,然临床每改为汤用,但用药当遵原方比例其效方佳,即泽泻、白术、猪苓、茯苓、肉桂之比例为5:3:3:3:2，据考证,方寸匕,即边长为2.3cm的方形量具,取五苓散以不落为度秤重为5~6克
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