不孕不育—宗修英

在辨证论治不孕不育症方面，宗修英先生认为，实证有痰湿、气滞、血瘀、寒凝之不同，虚证有脾肾虚衰、化生无权和肝肾虚损、作强失司之差异。不孕患者除少数有先天生理缺陷外，大多由于后天病变导致，只要辨证明确，其中不少人可以通过治疗达到治愈目的。
人之生殖功能为肾所主，肾气充实，冲任气血才能旺盛。冲任二脉皆起于胞中，月经正常，胞宫才能发挥繁衍生育的作用。女子生长发育到二七之后，由于肾气充盈，自然具有生殖能力。如无其他病因影响冲任二脉，或伤及脾气，损及肝肾，则胞宫功能正常，气血旺盛，阴阳和无不成孕。宗修英先生在论治不孕不育症时，首重调经，强调辨证必须紧紧抓住气血的化生、转输、统摄等环节，兼顾其他血脏，如心、肝、脾等。掌握了各种月经不调的病因病机，才能达到种子成胎之效。宗修英先生认为不育不孕病人多因脾运不健，精不化血，聚为湿痰，以致体脂丰壅，阻塞胞宫；或为气滞血瘀，冲任不能相资，两精难以相合；或为气血两虚，寒湿流注胞宫，以致冲任空虚，难以摄精，或为肝肾两亏，精血虚耗，冲任气衰，胞脉失养。此外尚有多种不同病因，而其病机均与肾及冲任关系最为密切。
1.痰湿
湿既可作为致病因素，又可以是病理产物。湿邪有内、外之分。外湿多因气候，久居潮湿环境，或涉水淋雨直接感受湿邪；内湿可因脾虚不能运化，或肾虚气化不利，水液代谢功能失常，水湿内停而致。素体阳气较盛，或素体肥胖，或饮食不节，嗜食辛辣之品或醇酒厚味，湿、浊、痰、瘀内生，成为引起不孕不育的内在病理产物。《傅青主女科·种子篇》论述了10类不孕，其中就有“胸满不思饮食不孕”、“肥胖不孕”的描述，“不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，外似健壮而内实虚损也”。素体肥胖，加上脾胃虚弱，痰湿内生，阻塞胞络，可致月经后错或经闭不孕。例1：田某，女性，29岁。
初诊：患者于1980年3月28日来诊。结婚4年，月经既往基本正常，偶有后错。婚后1年曾受孕，因持重伤胎，6个月时早产，婴儿死亡。其后月经后错5~10日不等，逐年加剧，血量递减，色深有块，经期腹痛。1980年后经闭，服西药做人工周期方潮，色淡量少，1~2日即止，体重日增。经妇科检查未见异常。现已闭经4个月，来门诊求治。
现症：身重腿肿，食欲一般，不思饮水，神疲欲睡，大便量少不畅，尿量不多，带稀量多，腰腹坠胀，体重已由56公斤增至74公斤，精神面色正常，下肢按之凹陷，舌苔白腻稍厚，脉沉滑。
辨证：湿痰蕴郁，脾运不健，精不化血。
立法：健脾化湿，兼理冲任。
处方：
茯苓15g　半夏15g　苍术15g　陈皮9g 车前子(包)12g　川断15g　炒当归10g　杜仲10g 泽兰10g　牛膝6g
10剂
嘱少食生冷。
二诊：患者于4月12日来诊。药后体重未减，但自觉身体轻灵，神疲欲睡略好。肢肿轻，月经未潮。舌苔薄白腻减，脉沉滑缓。嘱原方加益母草30g，丹参20g，连服30剂后来诊。患者述服20剂后，月经稍见即止，诸症均有好转。嘱继服前方，每月20剂。
三诊：患者于8月20日来诊。据述每月服上药，届期即可来潮，已有两次(6、7两月)量色较前为佳。除下肢稍肿外，余症基本消失。体重下降约5公斤，脉、舌正常。仍按原方去牛膝加白芍12g，熟地18g，嘱每于月经后10天连服15剂。
1981年6月来诊，据述已妊娠6月，经产科检查，胎心正常。后足月顺产一女，母女平安。按：本例为流产后继发不孕。其特点为月经递减，乃致经闭而体重日增。其主症为身重腿肿，不思饮水，便不畅，尿量少，带稀且多，腰腹坠胀，苔白腻，脉沉滑等。均属痰湿上犯清阳，困扰中焦，下注肝肾之候。痰湿内停，影响脾运，阻塞气机，精不化血，以致月经失调，导致经闭；甚或躯脂丰腴，阻滞胞宫，不能摄精，妨碍受孕。故用健脾益肾以祛痰湿，调和血脉以理冲任，是治本病的主要方法。
治疗中，宗修英先生有“虚则二陈、实亦二陈”之义，方药常以茯苓、半夏、陈皮为君。对此，宗修英先生解释其中之内涵：治疗痰湿的方药很多，经归纳亦不过几法，如“病痰饮者，当以温药和之”，半夏、陈皮温而燥；“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之而顺矣”，陈皮理气；“治湿当利小便，治湿不利小便，非其治也”，茯苓淡渗，俾湿无所聚；“脾为生痰之源”，茯苓健脾补虚以绝生痰之源，正符合“善治者，治其生痰之源”之旨。药仅三味，治湿原则俱在，有理有据，虚实皆可用，寒热加减用，使二陈汤更加丰满充实，配合五苓散、苓桂术甘汤、真武汤及八正散等方，施以清利、芳化、淡渗、苦燥、温化、涤逐、提壶揭盖等法，灵活多变，每取著效。
例2：周某，女性，39岁。
初诊：患者于1995年5月23日来诊。3年前宫外孕，1994年12月妊娠，50天流产。末次月经5月18日。身倦不耐劳，无腰痛，纳可，饮一般，大便日一行，眠可，多寐，汗少，未见浮肿。月经28天一至，量可，色正，无明显不适。舌苔薄淡黄，脉沉缓稍细。
辨证：气虚湿滞。
立法：益气化湿。
处方：
炙黄芪50g　当归10g　茯苓15g　白术12g 半夏10g　陈皮6g　佩兰15g　苏梗10g 香附10g　桂枝6g　甘草5g　萆薢15g 菟丝子15g　何首乌15g　川断15g　杜仲12g 巴戟天15g7剂
二诊：患者于6月6日来诊。多寐减，基础体温未见双相。舌苔薄黄，脉沉缓，面色瘀。
处方：
炙黄芪50g　当归10g　茯苓15g　白术12g 丹参25g　半夏15g　陈皮6g　佩兰10g 萆薢15g　杜仲12g　川断15g　菟丝子16g 川椒6g　巴戟天12g　淫羊藿15g　仙茅15g 甘草6g
12剂
三诊：患者于6月23日来诊。证势平平，基础体温较前略增，体力佳。舌淡红，苔薄黄润，脉沉缓。证治同上。
处方：
炙黄芪50g　当归10g　茯苓15g　白术15g 丹参20g　半夏10g　陈皮6g　佩兰15g 萆薢15g　杜仲12g　川断15g　仙茅15g 淫羊藿15g　菟丝子15g　远志12g　甘草6g
14剂四诊：患者于1995年11月17日来诊。妊娠反应(+)。现腰酸，神困，大便正常，舌淡，苔根淡黄厚，脉沉滑。
立法：健脾益气化湿，养血安胎。
处方：
党参25g　白术15g　茯苓15g　半夏15g 陈皮6g　木香3g　佩兰12g　炙黄芪35g 菟丝子15g　川断15g　神曲15g　芡实12g 甘草3g
7剂
按：本例亦为流产后继发不孕。其主症身倦不耐劳，舌苔薄淡黄，脉沉缓稍细，属气虚湿滞之象，无明显其他不适诱因致流产之气虚不固。所用方药重用黄芪、党参以益气补虚，以二陈汤的茯苓、半夏、陈皮为基础化湿，配以佩兰、萆薢、白术等加大化湿之效。加大益肾固元之药以强化安胎保胎之效。本例患者守法守方，稍微加减，因虚补脾肾之气，因湿而用二陈汤化内蕴之湿郁，正足湿祛，胎产平安。2.气滞
肝主疏泄，疏通气机及宣泄情志，疏泄正常，冲任调和，胞脉得养，故能经调受孕。若肝气郁滞，疏泄失权，厥阴之气失宜，气血失和，冲任不资，则不能摄精成孕。
例3：刘某，女性，29岁。
初诊：患者于1980年4月4日来诊。结婚两年半未孕，妇科检查子宫偏小。婚前月经正常，偶见痛经。婚后因夫妻不和，精神不爽，月经多为后期，痛经明显，量少色深，兼有瘀块，故来就诊。现症：经期将至，两胁胀满，乳房胀甚，抑郁烦急较平时加重。小腹及右少腹作痛，按之不减，食少作呃，睡眠不宁，二便通调，两颧浅斑，舌苔薄黄，脉沉弦稍细。
辨证：肝郁气滞，经脉闭阻。
立法：疏肝解郁，理气行血。
处方：
酒当归10g　酒白芍12g　川芎6g　醋柴胡12g 茯苓12g　醋延胡索9g　酒黄芩10g　醋香附10g 醋青皮9g　生姜3片　薄荷(后下)3g
6剂
二诊：患者于5月10日来诊。服药5剂，月经来潮，血量未增，瘀块减少，经后精神、食欲较前为佳。舌苔薄淡黄，脉沉弦。
处方：
当归12g　白芍15g　川芎6g　醋柴胡15g 郁金10g　醋香附10g　陈皮8g　醋延胡索9g 鸡内金10g　神曲12g
10剂
以后每于经前用第1方加减，经后用第2方加减，前后服用约3个月，面色转佳，经前诸症已不明显，于同年10月受孕。
按：本例不孕，病因明确，纯属肝郁不舒，血行不畅，故见胁肋乳胀、烦急、少腹痛、食少作呃、脉弦等症。虽未闭经而血脉已受阻，故见月经后期，痛经，经量少色深有块，面部瘀斑等。气为血帅，气滞血瘀，非独不孕，百病皆然，故在治疗上以疏肝解郁行气为主，方用逍遥。药多醋用入肝柔肝，酒用以活血通络，以期“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。
3.血瘀
血瘀实为病理产物。妇人以血为主，经水乃血所化，血的化生源于脏腑安和，脏腑气血通调则经行正常而孕自成。若气虚内伤外感，或湿毒秽浊之邪内侵，致气血不调，瘀血阻滞而不能摄精成孕。
例4：王某，女性，28岁。
初诊：患者于1996年5月25日来诊。结婚3年余，人流1次。1994年3月患黄疸型肝炎，经期紊乱。现无明显不适，经后血不断，色黑质稠，有味。无腰腹痛，纳可欲饮，二便正常，眠安，舌红，苔薄黄润，脉沉缓。
辨证：血瘀蕴热。
立法：凉血清热，调经化瘀。
处方：当归尾10g　川芎12g　赤芍10g　白芍10g 香附10g　泽兰15g　坤草20g　牛膝12g 生蒲黄10g　五灵脂10g　延胡索12g　酒黄芩12g 川连6g　生地20g
7剂
二诊：患者于6月15日来诊。药后经血中有小血块及白膜等。苔淡黄厚，脉沉缓。证治同上。
处方：
归尾10g　川芎12g　赤芍15g　白芍15g 香附10g　泽兰15g　丹参20g　坤草25g 酒黄芩10g　川连6g　丹皮12g　茜草15g 荷叶6g
7剂
三诊：患者于7月12日来诊。漏血已止，舌红减，苔淡黄厚，脉沉缓，证治同前。
处方：
当归10g　白芍15g　生地20g　川芎6g 香附10g　丹参20g　酒黄芩10g　柴胡12g 川连6g　丹皮12g　茜草15g　荷叶6g 坤草15g
7剂
四诊：患者于8月6日来诊。月经7月20日来潮，周身舒适，色正，5天净，舌苔薄白，脉沉缓。
处方：
当归12g　白芍15g　生地18g　川芎6g 香附10g　丹参20g　酒黄芩10g　柴胡12g 川连6g　丹皮12g　荷叶6g　坤草15g
7剂
回访患者，述已孕。
按：本例不孕在流产之后合并黄疸型肝炎。患者体内血瘀湿热并存，导致经期紊乱，经后血不断，色黑质稠，有味。证候为血瘀湿阻生热，治以凉血活血并用，辅以清热调经。活血以行色黑质稠之瘀热，止血以断淋漓不止之经血，经行色正，如期经至。宗修英先生强调千万不要见血不止即用炭类之品，见血有块就用活血散瘀之药，治病必求其本，查其因，施其药，有“胶红饮”之义。
4.寒凝
中医谓女子属阴，子宫容易受寒。寒为阴邪，主收引，影响血脉运行，寒凝而致血脉不畅，宫寒难以受孕。
例5：梁某，女性，34岁。
初诊：患者于1996年10月4日来诊。1994年药流后，生气而致闭经，后经服用西药做人工周期而致，末次月经10月2日。现经期21天一至，行3~4天，量少色淡，杂有血丝，腹冷，易倦，经前疲倦，乳胀痛，急躁，饮食可，便调，白带正常，排卵无规律，面部痤疮，汗出正常，舌稍红，苔薄黄，脉沉缓。
辨证：寒郁下焦，迫热上扰。
立法：温经通利。
处方：
当归12g　赤芍15g　白芍15g　川芎12g 桂枝10g　川断12g　杜仲12g　柴胡12g 连翘20g　赤小豆15g　牛膝12g　麻黄2g 丹皮10g　丹参25g　吴茱萸10g　延胡索10g
14剂
二诊：患者于10月25日来诊。服药14剂，身倦好转。经期将至，未见乳胀痛，痤疮无新生，腹冷，腰酸明显，上午重，饮食可，舌苔薄白润，脉沉缓，证治同前。
处方：
当归12g　赤芍15g　白芍15g　川芎10g 桂枝10g　吴茱萸10g　川断15g　杜仲12g 牛膝12g　狗脊15g　丹参15g　坤草20g 柴胡12g　香附10g　炙甘草6g　生姜3片 连翘15g
12剂
回访患者，述已孕。
按：本例不孕因肾气受损，肾精不足，冲任亏虚，命门火衰、胞宫失于温煦，宫寒不能摄精成孕。治以温肾益精活血。因两年前气郁闭经，方中佐用疏肝理气行血之品。温肾散寒治本，疏肝理气治标；温热固肾在下，清解虚火在上。
5.脾肾两虚
清·叶天士《秘本种子金丹》云：“疾病之关于胎孕者，男子则在精，女子则在血，无非不足而然。”指出了后天精血不足导致不孕。其病因病机主要与脾、肾有关。脾虚运化失司，则精微不足而不育；肾气虚弱，温煦无权，则胞宫虚寒，冲任失于温养，不能摄精成孕。
例：张某，女性，27岁。
初诊：患者于1978年6月10日来诊。结婚5年未孕。每月经期后错10~15天，量少、色淡，稍见即止。经妇科检查子宫略后倾，男方检查未见异常。现症：面色无华，头晕身疲，饮食减少，腰酸腿软，小腹冷痛，带下清稀，日渐消瘦，平时手足冰冷，动辄汗出，气短心悸，睡中易惊，大便时溏，小便正常，舌淡苔薄白，脉沉细无力。
辨证：脾肾阳虚，气血亏损，冲任失调。
立法：温补脾肾，益气养血。
处方：
黄芪25g　桂枝10g　白芍20g　生姜5片 甘草6g　大枣10枚　炒当归10g　桂圆肉18g 炒酸枣仁15g　饴糖(分兑)40g
10剂
二诊：患者于6月24日来诊。药后腹痛减，饮食略增，汗少，余症同前，原方桂枝改肉桂8g，黄芪改为35g，20剂。
三诊：患者于7月20日来诊。药后月经曾一至，量色有好转，持续4天而止。精神较好，面色略现红润，气力倍增，手足已温，小腹不冷，二便正常，睡眠安好，脉沉缓稍细。原方继服20剂。
四诊：患者于8月15日来诊。月经过期未至，舌苔薄白，舌质正常，脉沉缓。现另拟一方，服后如月经仍未至，嘱去妇科检查。
处方：当归10g　白芍12g　熟地15g　川芎3g 党参15g　白术10g　半夏6g　茯苓10g 甘草6g　陈皮5g
7剂
五诊：患者于8月31日来诊。经妇科检查妊娠反应阳性。嘱停药观察。后足月顺产一男。
按：本例不孕，临床多见，证候以正气亏虚为主。如饮食减少，肢冷汗出，气短头晕，便溏带稀，消瘦无华等，均属脾阳亏损、运化失司、气血虚衰之象。而小腹冷痛、身疲腿软又属肾虚之征。脾肾双虚，心阴受损，故时心悸、眠中易惊。至于舌脉所见，均为气血并衰之象。肾阳不煦，则脾运不健，脾不化生，则肾精失养。当此之际，卵子无以成熟，焉能成孕。在治疗上，根据“虚者补之”、“损者益之”之大法。
临床上，脾肾功能失调有两种情况：一种是辨证为脾虚的病人，表现为面色萎黄，气短懒言，疲劳，纳差，舌胖边有齿印，苔白，脉细无力，这时要先健脾，等脾胃功能恢复正常后再考虑补肾或健脾补肾同施。另一种是在治疗过程中由于药物、饮食、精神、情绪、环境等因素导致的脾胃失调或损伤，这时要根据肾虚和脾虚的轻重缓急来用药。
6.肝肾两虚
乙癸同源，精血互化，若肝脏阴血亏虚势必损及肾精；肝肾不足，精血亏乏，生精无力。
例：齐某，女性，27岁。
初诊：患者于1980年3月2日来诊。结婚3年，一直未孕，妇科检查宫体偏小，爱人检查未见异常。平时月经后期，量少色暗，2~3日即止，经期腹痛。心情烦急，精神疲惫，久经治疗，从未获效。现症：腰痛如折，腿软无力，精神萎靡，饮食无味，小便清长，大便一般，不耐寒热，性欲低下，每于房事后，即感一身瘫软，1~2日难以恢复。睡眠不酣，昼则神疲懒言，面色晦暗，精神不振，舌苔薄白，脉沉细略迟。辨证：肝肾两虚，冲任失调。
立法：滋阴益精，助阳益督，调理冲任。
处方：
当归15g　白芍15g　熟地20g　党参15g 甘草8g　淫羊藿15g　杜仲10g　菟丝子12g 川椒6g　丁香6g　鹿角霜12g　陈皮5g
10剂
嘱避房事。
二诊：患者于3月15日来诊。证势同上，自觉精神好转，嘱继服前药20剂。
三诊：患者于4月10日来诊。精神较好，心情开朗，腰际尚酸，下肢有力，行经一次，量色均有转机，食欲日增，但觉口咽发干，尿黄，便秘，睡眠欠安，性欲稍复，舌苔薄淡黄，脉沉细缓。因苦于煎药，要求服丸药，仍按原方加减配丸调理。
处方：当归30g　白芍50g　生熟地各80g　党参45g 白术30g　杜仲30g　淫羊藿30g　菟丝子30g 鹿角霜25g　丁香20g　川椒20g　首乌藤60g 甘草25g　砂仁20g
2剂
共研细面，炼蜜为丸，每丸重6g，早晚各服2丸，白开水送下。
四诊：患者于7月2日来诊。服药中5月份月经来潮一次，量色均可，6月份月经尚未至。近来又感身疲懒动，饮食欠佳，并见恶心。妇科检查妊娠反应阳性。嘱停药调养。
按：本例不孕，纯属虚证。据其症状分析，此例是以肾气虚衰为主。本例在气血方刚之年，竟腰痛腿软，精神萎靡，经水量少，性欲低下，是肾气虚衰之象。心情烦急，不耐寒热，脉沉细略迟，为肾之阴阳两虚，故寒热并见。由于肾虚不能养肝，故见烦急，血少，睡眠不酣，房事后精神难以恢复。由于肾虚不能温脾，可见运化失常，饮食无味。总之，由于肾虚累及肝脾，故治疗原则以填补肾精为主，兼顾肝脾。