拆书笔记：脊柱脊髓损伤的临床特点、诊断与处理原则

图书推荐

本文摘自于《骨科临床诊疗手册》，赵定麟 等主编，2008年5月世界图书出版公司出版。

本书特色：内容包括总论、损伤、骨病、骨肿瘤、先天发育性及遗传性疾患，以及内分泌、营养及代谢性疾患等，力求全面。

一、脊柱脊髓损伤的临床特点

视脊柱损伤部位、程度、范围、时间及个体特异性不同，临床症状与体征差别较大。现就其共性症状分述之：

（一）一般特点

【疼痛】

具有骨折患者所特有的剧烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，几乎每个病例均出现，尤其在搬动躯干时为甚，常感无法忍受。因此，患者多采取被动体位而不愿做任何活动。在检查与搬动时应设法减轻这一症状。

【压痛、叩痛及传导痛】

骨折局部均有明显之压痛及叩痛（后者一般不做检查以免增加患者痛苦），并与骨折的部位相一致。单纯椎体骨折者，压痛较深在，其主要通过棘突传导。椎板及棘突骨折，压痛较浅表。除单纯棘突、横突骨折外，一般均有间接叩痛，疼痛部位与损伤部位相一致。

【活动受限】

无论何型骨折，脊柱均出现明显的活动受限。在检查时，切忌让患者坐起或使身体扭曲，以防使椎管变形而引起或加重脊髓及脊神经根受损；亦不应让患者做各个方向的活动（包括主动与被动），以免加剧骨折移位及引起副损伤，甚至造成截瘫。

（二）神经症状

指脊髓、马尾或神经根受累症状。

【高位颈髓伤】

指Ｃ１，２或枕颈段骨折脱位所引起的颈髓损伤，如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其代偿限度时，患者多立即死亡。所幸该处椎管矢径较大，仍有一定数量的存活者，但也可引起四肢瘫痪及因并发症而发生意外。

【下位颈髓伤】

指Ｃ３ 以下部位之颈髓伤。严重者，不仅四肢瘫痪，且胸部呼吸肌多受累而仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪者，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪。

【胸段或腰段脊髓伤】

以完全性损伤多见，尤以胸段。平面以下感觉、运动及膀胱直肠功能均出现障碍。

【马尾伤】

视受损之范围不同其症状差异较大，除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠膀胱功能亦可波及。

【根性损害】

多与脊髓症状同时出现。常因神经根受压而引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓伤者多见，且常常成为该类患者要求手术的主要原因之一。

（三）脊髓损伤平面的临床判定

脊髓损伤平面一般与骨折平面相一致，但其顺序数按照成人脊髓末端止于第一腰椎下端之解剖特点，脊髓损伤时其椎节平面应该是：颈椎＋１，上胸椎＋２，下胸椎＋３，圆锥位于Ｔ１２与Ｌ１之间处。此外，临床上尚可根据受累肌肉的部位来推断脊髓神经根受损平面。

（四）其他症状

根据骨折脱位的部位、损伤程度、脊髓受累情况及其他多种因素不同，尚可出现某些其他症状与体征，其中包括：

【肌肉痉挛】

指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，它对骨折的椎节起固定与制动作用。

【腹肌痉挛或假性急腹症】

常见于胸腰段骨折。主要原因是由于椎体骨折所致的腹膜后血肿刺激局部神经丛，造成反射性腹肌紧张或痉挛。个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征以致易被误诊而行手术探查，最后在术中才发现系腹膜后血肿所致。

【发热反应】

多见于高位脊髓伤者。主要因全身的散热反应失调所致，亦与中枢反射、代谢产物的刺激及炎性反应等有关。

【急性尿潴留】

除脊髓伤外，单纯胸腰段骨折亦可发生。后者主要由于腹膜后出血反射性反应所致。

【全身反应】

除全身创伤性反应外，其他如休克、创伤性炎症反应及其他各种并发症等均有可能发生，应全面观察。

二、脊柱脊髓伤的诊断

在当前设备条件下，对任何类型的脊柱骨折的诊断应多无困难。由于磁共振成像的出现，使脊髓损伤与脊髓休克的鉴别已有可能获得解决。但无论如何，临床诊断仍应放在首位。因此，对每位受伤者均要求按正规的临床检查顺序进行检查，在获取初步印象后再去做更进一步的特殊检查，这样更有利于诊断的准确性和及时性。

（一）临床检查

对伤后早期来诊者，应依序快速作出以下判定。

１．外伤史　

应扼要、简单询问患者或陪送者有关患者致伤机转、着地部位及伤后情况等，对全身情况不清者应边检查边收取病史。

２．意识情况　

意识不清者表示颅脑多合并损伤，且危及生命，应优先处理，同时迅速检查双眼瞳孔及对光反应，并注意双耳及鼻孔有无脑脊液样物及鲜血流出。

３．心肺功能　

检查有无胸部合并伤。对膈肌麻痹者，有可能系Ｃ４ 以上损伤所致；血压升高者多伴有颅脑伤；血压过低者，则多合并有内脏、骨盆及严重之四肢伤，应迅速找出原因。

４．脊柱局部　

包括局部压痛，双侧骶棘肌紧张度，棘突向后方突出之部位及程度，以及传导叩痛等均易于发现及确定诊断。检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤之程度。

５．感觉与运动　

应对上肢、躯干及下肢的感觉、主动运动作一全面检查，以推断有无脊髓受损、受损平面及受损的程度等，对每例患者均不应遗漏。

６．会阴部和足趾的感觉、运动及反射　

对脊髓受累者，尤其是严重型病例，均应对肛门周围的感觉及缩肛反射、足趾的感觉与运动等作出判定。即使有少许功能残留，而肢体的感觉运动基本消失者，也仍属不全性脊髓损伤。因此，对脊髓受损程度的判定及与完全性损伤的鉴别至关重要，切勿忽视。

（二）影像学检查

按前章内容，原则上以Ｘ线平片为主，再酌情辅以ＣＴ或ＭＲ。

（三）其他检查

见前述内容，可酌情选择。

三、脊柱损伤的定位诊断

对每例脊柱损伤均应进行受损椎节的定位，尤应注意脊髓受累节段的判定。

（一）椎骨的一般定位

当对患者完成临床检查后，依据椎骨的特点及其体表标志，一般不难作出对受累椎节的定位。个别困难者可依据常规Ｘ线片或其他影像学检查。

（二）脊髓受累节段的定位

椎骨有外伤存在，与脊髓受累节段多相一致。但如波及脊髓的大根动脉时，则脊髓受累的实际节段明显高于受伤平面。因此，临床判定脊髓受累平面时，切忌仅凭Ｘ线平片来决定，以防片面。现将脊髓受累不同平面的主要症状特点分述于后。

【上颈髓损伤】

上颈段主指颈椎１、２节段者，为便于表达，现将颈髓分为Ｃ１～４及Ｃ５～８上下两段。颈髓１～４之间受损时，病情多较危笃，且病死率高，约半数死于现场或搬运途中。其主要表现为：

１．呼吸障碍　

多较明显，尤以损伤在最高位时，常死于现场。视膈神经受损之程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸肌完全麻痹等。

２．运动障碍　

指头、颈及提肩胛等运动受限，视脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪，肌张力多明显增高。

３．感觉障碍　

受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。在受损平面以下出现部分或完全性感觉异常，甚至消失。

４．反射　

深反射亢进；浅反射，如腹壁反射、提睾反射或肛门反射多受波及，并可有病理反射出现，如霍夫曼征、巴彬斯基征及掌颌反射等均有临床意义。

【下颈髓损伤】

指Ｃ５～８段颈髓受累，在临床上较为多见，且病情较严重。其主要表现如下。

１．呼吸障碍　

较轻，因胸部肋间肌受累而膈神经正常之故。

２．运动障碍　

主要范围为肩部以下之躯干及四肢。受累局部呈下神经元性瘫痪，而其下方则为上神经元性。前臂及手部肌肉多呈萎缩状。

３．感觉障碍　

根性痛多见于上臂以下部位，其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失。

４．反射　

肱二头肌、肱三头肌及桡反射多受波及而出现异常。

【胸髓损伤】

亦非少见，视其节段不同而表现受累范围不同的运动及感觉障碍。在通常情况下，受累范围介于前者及后者之间。

【胸腰段或腰膨大部损伤】

主要表现为腰髓膨大部或稍上方处的脊髓受累：

１．运动障碍　

髋部以下多呈周围性瘫痪征，视脊髓损伤程度而表现为完全性或不全性瘫痪，轻者肌力减弱影响步态，重者双下肢呈软瘫状。

２．感觉障碍　

指臀、髋部以下温觉、痛觉等浅感觉障碍，脊髓完全性损伤者，则双下肢感觉丧失。

３．排尿障碍　

因该节段位于排尿中枢以上，因此表现为中枢性排尿障碍，即呈间歇性尿失禁。膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿，此与周围性排尿障碍有所差异。

【圆锥部脊髓损伤】

该处位于脊髓之末端，呈锥状，故名。由于Ｔ１２～Ｌ１ 处易引起骨折，故此处脊髓损伤临床上十分多见，在损伤时主要表现如下。

１．运动　

多无影响。

２．感觉障碍　

表现为马鞍区的麻木、过敏及感觉迟钝或消失。

３．排尿障碍　

因系排尿中枢所在地，如脊髓完全损伤，则因尿液无法在膀胱内滞留而出现小便失禁。如系不完全性损伤，括约肌尚保留部分作用，当膀胱充盈时出现尿液滴出现象，但在空虚时则无尿液滴出。

【马尾受损】

见于上腰椎骨折，临床上亦多见。其主要表现如下。

１．运动障碍　

指下肢周围性软瘫征，其程度视神经受累状况差异较大，从肌力减弱到该支配肌肉的完全瘫痪。

２．感觉障碍　

其范围及程度亦与运动障碍一致，除感觉异常外，且常伴有难以忍受的根性痛。

３．排尿障碍　

亦属周围性排尿障碍。

骨科临床诊疗手册

临床必备 | 鲜明实用 | 新颖规范  

四、脊髓损伤程度的判定

（一）一般判定的标准

各家意见不一，国内曾按伤者的运动、感觉及两便功能，依据属部分障碍或完全障碍的程度，分为６级。此种分法虽简单易行，但难以确切反映出患者的致伤程度，有待进一步改进与完善。国外多采用Ｆｒａｎｋ分类标准，共分五级，即：

Ａ级　受损平面以下无感觉及运动功能；

Ｂ级　受损平面以下有感觉，但无运动功能；

Ｃ级　有肌肉运动，但无功能；

Ｄ级　存在有用之运动功能，但不能对抗阻力；

Ｅ级　运动与感觉基本正常。

亦有人主张将其分为：脊髓完全性损伤，ＢｒｏｗｎＳｅｑｕａｒｄ综合征，急性脊髓前部损伤及急性颈髓中央综合征等四大类。

（二）完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难，见表2-16-1。

（三）对严重的不完全性脊髓损伤与脊髓横断性损伤的鉴别

该鉴别在临床上为一大难题，磁共振成像、脊髓造影等特殊检查亦难以区分。笔者建议在临床检查时，以下几点可能有助于两者之鉴别。

１．足趾有自主性微动者　表明属不完全性脊髓伤（图2-16-1）。

２．马鞍区有感觉者　属不完全性脊髓伤（图2-16-2）。

３．缩肛反射存在者　急性期时多系不完全性脊髓伤（图2-16-3）。

４．有尿道球海绵体反射者　多属不完全性脊髓伤（图2-16-4）。

５．足趾残留位置感觉者　系不完全性脊髓伤。

６．刺激足底、足趾有缓慢屈伸者　多系脊髓不完全性损伤。

五、不同损伤平面时的瘫痪特点

从大脑至马尾，不同平面受损其受累范围及特征各异，尤其是运动神经系的症状与体征更有利于对受累部位的判定，现归纳如下表（表2-16-2）。

六、上神经元与下神经元所致瘫痪的鉴别

此外，每位临床医师亦应对上神经元及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一明确认识，以便于鉴别（表2-16-3）。

七、脊柱脊髓伤的院前急救及治疗原则

对脊髓伤的治疗仍应遵循骨折的基本原则实施，即急救、复位、固定及功能锻炼这一顺序。开放性脊柱脊髓应首先将其变成闭合性骨折，再按上述原则处理；对有严重合并伤及合并症者，应视危及生命之程度，择严重者而优先处理。

（一）院前急救

像对任何骨折的急救一样，脊柱骨折者的院前急救必须及时，措施得当，急救顺序正确。这对治疗后果有着至关重要的影响。因此，必须重视对现场急救人员的平时训练及素质培养。

【现场处理】

除合并有窒息、大出血等情况需紧急采取相应措施外，一般情况下主要判定损伤部位、有无瘫痪、维持呼吸道通畅及予以固定。

１．受损部位　

可根据患者主诉及对脊柱由上而下的快速检查决定。在检查时，切勿让患者坐起或使脊柱前屈，仅就地左右翻动即可。

２．有无瘫痪　

主要依据患者伤后双侧上、下肢的感觉、运动及有无大小便失禁等检查结果判定之。

３．临时固定　

最好选用制式急救器材，如用于颈椎损伤的充气式颈围、制式固定担架（指配备于救护车上之担架，质硬，适用于脊柱骨折等）或其他设计成品。无专门器材时，应选择硬质担架或门板、床板等能保持胸腰部稳定的材料将脊柱予以临时固定。在将伤者搬向担架上时，应采取３～４人平托法，切忌两人或一人抱起状的错误搬法（图2-16-5）；后者可引起或加重脊髓损伤。

【快速后送（运）】

视患者之伤情及附近医院情况，迅速将患者送到有进一步治疗能力的综合性或专科医院。途中应密切观察病情，出现生命体征危象者应及时抢救。对颈椎损伤者应尽可能在利用充气式颈围、一般颈围、沙袋或在一般牵引带的牵引下后送。切忌因脊柱的过屈、过伸或旋转等异常活动而引起或加重脊髓损伤。在输送过程中，应尽量让患者之躯干随救护车的起伏而同步运动。

【急诊室快速检查】

患者抵达急诊室后，在除外其他更严重的颅脑、胸腹伤外，就脊柱而言，尤应注意呼吸、膀胱充盈状态、双下肢感觉、膝跳反射及足踝部肌力，此均有代表性（图2-16-6）。Ｘ 线摄片时，应保持患者的平卧位，切忌过多翻动。

 

（二）脊柱脊髓伤的治疗原则

对各种脊柱损伤的治疗均应遵循以下原则。

【单纯性脊柱骨折脱位】

按骨折脱位的一般原则予以复位、固定及功能活动，并注意避免引起脊髓损伤。

【伴有脊髓损伤的脊柱骨折脱位】

首先应以有利于脊髓功能的恢复与重建作为基本着眼点来进行处理。

【脊髓损伤的治疗原则】

１．脊髓周围有致压物者　

应通过手法或手术消除对脊髓的致压物。

２．对脊髓休克　

以非手术疗法为主，密切观察病情变化，切忌随意施术。

３．脊髓完全横断者　

减压术虽无效，但对不稳定骨折脱位者可在减压、消除局部坏死组织及减轻继发性损伤之同时，对受损椎节局部做内固定，将能获得早期翻身活动的机会，从而减少局部的再损伤。

４．损伤早期应予以脱水疗法　

包括地塞米松及高渗葡萄糖静注等，但应注意胃肠道应激性溃疡等并发症。

５．积极预防各种并发症　

其中尤应注意呼吸道和尿道感染、褥疮及静脉血栓形成等并发症。

６．对颈髓伤者　

应注意保持呼吸道通畅，Ｃ５以上损伤原则上均应做气管切开，其他椎节酌情处理。

７．全身支持疗法　

对高位脊髓伤者尤为重要。

８．四肢的功能活动与功能重建　

应采取积极态度及有效之措施。

９．其他非手术疗法　

包括低温疗法，高压氧及各种促神经生长药物等均可酌情选用，但不可代替手术疗法。