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淀粉样变性是一种罕见的表现多样的疾病，其病因为细胞外不溶性蛋白的病理性异常沉积，可累及全身各个部位。淀粉样变性可以是原发疾病，但更常见的情况是其继发于范围广泛的病理过程，从慢性感染或炎症到恶性肿瘤都可以导致淀粉样变性。也存在遗传性的淀粉样变性。根据沉积蛋白的结构不同，目前已经发现了24种淀粉样变性的亚型。淀粉样变性既可以累及单一器官，也可以多器官受累。淀粉样变性的影像学表现多样，并且常常无特异性，对影像学家来说诊断淀粉样变性是一个挑战。在胸部，淀粉样变性可累及肺、纵膈、胸膜和心脏。肺部受累可表现为弥漫性的间质网状增厚，实变，孤立或多发的实性结节，结节可伴有钙化、空泡，并且结节会慢慢变大。胸膜受累大多表现为胸腔积液。支气管受累表现为中心气道增粗，管壁或管腔内结节，胸膜下钙化，和气道梗阻。纵膈和肺门淋巴结可能会增大，且常常出现淋巴结钙化。在心脏磁共振成像中，淀粉样变性典型的表现为左室壁增厚，伴有舒张功能障碍。心脏MR延迟增强扫描中，淀粉样变性的典型表现为全心透壁性或心内膜下强化。本文对淀粉样变性的病理生理学，分类，治疗和预后进行综述，并附几例胸部、心脏淀粉样变性患者的胸片、CT图像和心脏MR图像。 教学要点： 1. 淀粉样变性可以是原发性疾病，但更常见的是继发性病变，可继发于从慢性感染或炎症到恶性肿瘤等诸多病理过程。 2. 结节状实质淀粉样变性在CT可表现为单个或多个肺结节，与肉芽肿性疾病到恶性肿瘤等多种疾病表现类似。 3. 浸润性肺间质型淀粉样变性的特点为边界清晰的2-4mm微结节，同时伴随网状模糊影、小叶间隔增厚和以基底部和外周分布为主的结节融合实变。 4. 气管淀粉样变性可显示为节段气管变窄，冠状位和矢状位重建图像显示更佳。 5. 心肌淀粉样变性主要表现为弥散的、心内膜下或透壁的延迟强化。 引言 淀粉样变性是全身组织、器官中细胞外异常蛋白的沉积导致的一组疾病。淀粉样变性的病理特点与阿尔茨海默病及朊病毒病（这些疾病本身可以出现局灶性淀粉样物质）类似，与人体内正常蛋白质的异常折叠和装配有关。 淀粉样变性是一种罕见的疾病。确切的发病率还不知道。西欧和美国每年每100，000人中约有6-10人发生淀粉样变性（1，2）。淀粉样变性可以为原发性，但更常见的情况是其继发于范围广泛的病理过程，从慢性感染或炎症到恶性肿瘤都可以导致淀粉样变性。也存在遗传性淀粉样变性。该病临床和影像学表现多样，且常常无特异性，对临床医生和放射科医生来说诊断淀粉样变性是一个挑战。 在本文中，我们综述淀粉样变性的病理生理学特点，分类，治疗和预后，随后附上几例胸部淀粉样变性的胸部CT图像和心脏MR图像。 病理生理学和分类 从17到19世纪，从脂肪浸润到缺血等多种理论被用于解释淀粉样变性对器官的影响(3)。淀粉样蛋白这一术语在1854年由RudolfVirchow普及，其来源于希腊单词“淀粉”，是当时认为的沉积物。在20世纪早期，发现多发性骨髓瘤和淀粉样变性的关联之后，淀粉样沉积物的本质和淀粉样变性的分子基础很快被阐述清楚了。 淀粉样蛋白沉积物通常包括三种成分：异常折叠的血清淀粉样蛋白P、粘多糖和原纤维蛋白，原纤维蛋白折叠成β-折叠片，有特征性的刚果红染色(阳性)，在显微镜偏振光下可以看到特异病症的红-绿双折射现象。错误折叠蛋白的聚集行为使沉积物不但不溶解，而且巨噬细胞也不能将其降解。 在胸部，细胞外淀粉样蛋白沉积可能出现在血管壁(包括肺动脉)、淋巴结、肺泡壁、气道、心肌间隙组织和胸壁(4)。淀粉样蛋白沉积影响的组织结构破坏可导致器官功能障碍，由于血管受累，可出现多个脏器的血供破坏。 淀粉样变性可以根据其解剖分布或者蛋白沉积的结构进行分类(表1)。根据其分布，淀粉样变性可以分为系统性(累及多个器官系统)和局限性(累及单个器官，例如肺或者心脏)。系统性淀粉样变性可进一步分为原发性(“原发性系统性”淀粉样变性与浆细胞病有关)和继发性，继发性淀粉样变性可与慢性感染和炎性有关。
根据淀粉样沉积物中原纤维蛋白成分的种类，生化分类系统将其分为超过24种亚型。原纤维蛋白淀粉样蛋白轻链(AL)和血清淀粉样蛋白A(AA)在大量主要的病例中出现。 原纤维蛋白AL来源于异常降解的正常免疫球蛋白轻链，(该过程)由血浆细胞的克隆体产生(5)。他是淀粉样变性轻链的前体蛋白，在浆细胞病患者中可发现。 原纤维蛋白AA是肝脏产生的急性期反应物(6)。尽管其在正常免疫应答的作用尚不清楚，各种系统性感染和炎症(例如：类风湿性关节炎、慢性支气管炎、骨髓炎)可导致没有淀粉样变性的患者AA水平升高(7)。慢性炎症的患者亚群中，异常折叠的AA沉积物可导致系统性淀粉样变性。 遗传性淀粉样变性也同样存在，最常见的为运甲状腺素蛋白的淀粉样变性。此常染色体显性遗传病的原纤维蛋白成分来源于运甲状腺素蛋白，是存在于血浆，转运甲状腺素和维生素A(8)。其他类型的遗传性淀粉样变性可以由于凝溶胶蛋白、溶解酵素、胱抑素C和其他多种蛋白沉积导致。 预后和治疗 大多数系统性AL淀粉样变性与浆细胞病有关，其患者需要进行细胞毒性药物化疗，使用烷化剂美法仑和类固醇。符合条件的患者可进行骨髓抑制化疗和干细胞移植治疗(9)。结构联合化疗的患者，其总体生存中位数为5。1年(10)。进行移植的患者，大约1/3被证实可完全缓解，这些患者的生存中位数为13。2年(11)。 胸部的影像学表现 肺部淀粉样变性 肺淀粉样变性通常是只发生在肺，而不是系统性疾病的一部分。可分为两种表现方式：肺内结节型和浸润性肺间质型。这两种亚型的影像学表现通常没有特异性。 肺内结节型 其典型表现是50-60岁成年人，无症状，仅在胸片偶然发现异常。在CT上，肺内结节型淀粉样变性表现为单发或多发肺结节，与很多疾病类似，难以鉴别（图1,2）。
60%的病人只表现为肿瘤样沉积（称为淀粉样瘤，在排除系统性淀粉样变性后）（图2）（13）。通常表现为多发结节，结节可以是边缘光滑、分叶状或毛刺状，偶尔可见中心或点状钙化。（图3）（14-16）。结节形成空洞罕见。由于影像学表现多样，仅仅通过影像表现进行诊断非常困难。正确的诊断需要完整的临床病史，即使这样，确诊通常依靠活检，沉积物中最常检测到淀粉样蛋白AL。
浸润性肺间质型 浸润性肺间质型较前者少见，但是更有临床意义。患者通常表现症状，更易进展引起肺动脉高压和呼吸衰竭（17）。此类型常见多器官同时受累（是生存不佳的独立预测指标）。 浸润性肺间质型淀粉样变性的CT特点为边界清晰的2-4mm微结节，同时伴随网状模糊影、小叶间隔增厚和以基底部、外周部分布为主的结节融合（图4）。肺点状钙化、胸水和胸膜增厚也可能出现（图5，6）（18-20）。肺囊性变少见，常见于系统性淀粉样变性患者表现Sj?gren综合征时（21）。囊性变可能与钙化或无钙化的软组织结节有关，但是形成机制不明，可能是由于Sj?gren综合征导致的淋巴细胞性间质性肺炎，也可能是由于淀粉样变性（淀粉样蛋白沉积导致的小气道阻塞）(22)。与浸润性肺间质型淀粉样变性鉴别诊断的疾病很广泛，包括肉芽肿性病变、尘肺、癌性淋巴管炎等。病灶活检最常发现AL沉积。 与肺内结节型淀粉样变性比较，浸润性肺间质型患者预后非常差，中位生存期为16个月。进展性肺功能恶化和症状(加重)是其典型表现。
图 5, 6. (5)患者，女，70岁，系统性淀粉样变性（AL）累及肺、胸膜及纵隔。 (a)增强CT示气管隆突下淋巴结肿大。(b, c) 左下叶肿块为淀粉样蛋白沉积物。斑点状实质钙化（图b和c箭头）也见于肺实质淀粉样变性。 双侧胸腔积液(图c)，通过胸穿证实了胸膜淀粉样变性的存在。 (6) 患者，男，63岁，多发骨髓瘤及淀粉样变性。肺CT平扫示双侧少量胸腔积液及气管隆突下淋巴结肿大。尽管无特异性，淋巴结活检为含有淀粉样蛋白沉积物。 未完待第二部分
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