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1 病理活检： 气管镜推荐每个病人都要做，中心型肺癌依靠气管镜活检确诊，并且帮助评估手术应该切除的范围。周围型肺癌虽然气管镜看不到，但做相应肺叶甚至是肺段的灌洗，有的时候可以发现一些脱落下来的恶性细胞，一样有机会确诊。另外，气管镜可以评判气道粘膜内的情况，发现一些气道畸形或者内膜结核。 CT引导下穿刺活检几乎可以活检一切的肺癌，但是如果初治选择手术的病人，可以不进行这种术前的穿刺确诊，那是因为手术当中可以送快速冰冻病理，通常20-30分钟就能给出判断，来指导进一步的手术切除范围，病人何必术前要穿上那么一针呢，多此一举。比如有些在CT上很典型的肺癌孤立病灶，病人年轻身体状况又特么好，没有病理确诊，直接去开刀切除是合情合理的。 然而一些高风险的手术病人，则需要在术前穿刺确诊，那是因为外科医生才懒得去承担高风险的病人术后发现自己是良性病而原本可以不做这个手术却又因做了这个手术出现了致死性并发症的医患纠纷风险。比如说，你是一个体弱多病的高龄老年人，肺上长了个不明结节，那么乖乖去穿刺活检吧，明确了是肺癌，咱再做手术，否则外科医生冒然给你开刀，你再有个三长两短，最后病理发现居然是个良性病，这种良性病原本不做手术也不至于会影响你的寿命，可现在，你却呜呼哀哉了，这个时候孩子们反咬医生是误诊误治，且不论谁是谁非，我们何不用术前病理上的确诊，来约束医患双方的行为呢。 过去，有很多肺癌都是经过手术才确诊的，当然切出来的良性病也很多。现在，鉴于活检技术的革命式进步，几乎不再会发生医源性播散的问题，手术前做CT引导下穿刺活检也已经很普遍了。 2 分期检查： 胸部CT，最常用，属于基础检查，而且绝大多数情况下需要做增强CT，对淋巴结的显示更清晰，有效的评估手术难度和应该切除的淋巴结范围。 全身PET/CT扫描识别肺癌的转移灶，还是相当敏感的，但因为是自费检查，也较昂贵，很多人选择用别的检查来替代部分器官的筛查：全身骨扫描、腹部颈部的超声。但显然这些替代检查的筛查效能是远不如PET/CT的。 脑增强MRI，有很多人不解，为什么我做了全身PET/CT，明明已经包括了脑的扫描，还会推荐我做MRI，因为脑这个器官特殊，1cm以内的脑转移灶，CT几乎是筛查不出来的，PET/CT本质上也就是个可以看代谢程度的全身CT而已，而增强MRI则对小的脑转移病灶有很强的优势，尤其脑转移是很常见的一种转移，所以推荐都应该做MRI，而且，一定要是增强的MRI对小病灶才有意义。很多人因为有假牙、金属植入物做不了MRI，会产生很强烈的磁场伪影，那则另当别论。做过心脏支架，能不能接受MRI检查，回答是肯定的：能。然而有很多的医技人员，在此问题上存在误区，不给放过支架的病人预约MRI，令人无奈。
有的时候分期检查也包括一些活检，比如评判纵隔淋巴结是否转移做的TBNA，EBUS-TBNA（经支气管超声内镜的穿刺活检），EUS-FNA，这些检查目的都是用不同的方式和入路去穿刺活检可疑转移的淋巴结。以前，对于伴有疑似纵隔淋巴结转移的患者，会推荐做纵膈镜，殊不知纵膈镜也是一个全麻手术啊，现在纵膈镜手术的功能基本被EBUS-TBNA替代了。 3 身体评估： 术前常规六管血：血常规（血中三系白细胞，红细胞，血小板三者的水平），生化全项（肝肾功能电解质血糖血脂），感染筛查（乙肝丙肝艾滋梅毒，为的是不让传染病交叉传播，有传染病的病人会建议使用一次性操作用品，重复使用的器具消毒要求更严格），凝血功能（防止出血是所有外科手术的第一要务），血型（万一手术大出血了，得紧急输血，提前做同型配血是为了给手术保驾护航），肿瘤标志物（术后监测复发和转移备用，留取基线资料）。 心功能：心电图。深入的检查包括Holter（24小时动态心电图监测），心脏超声也叫超声心动。 肺功能：动脉血气分析，肺通气功能检测。肺癌手术要切肺，这个显然很重要。深入的检查包括肺灌注显像。 血栓的筛查：术后早期不明原因的急性死亡，除了大出血，恐怕就是肺梗塞和心肌梗塞了，所以要提前筛查双下肢的静脉有无血栓，需要做双下肢静脉超声。颈动脉超声则可以评估颈动脉是否有硬化斑块，除了评判脑卒中事件的概率，也能间接反映全身动脉的硬化情况。这些筛查有异常的病人，则要在术前术后给予预防性抗凝治疗。 当然还包括病人原有疾病的评估，比如说合并有高血压，糖尿病，冠心病等病人的评估，会指导病人控制好基础病，降低一切可能降低的风险。 文章作者：李少雷 胸外二科主治医师 |
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