 2020年11月19日，与癌共舞论坛有幸邀请到北京肿瘤医院胸外二科的黄淼医生，线上直播讲解肺癌手术前我们都需要知道些什么，并特别针对患者提出的问题进行了专业的线上答疑，干货满满！直播受到了广大患友的热烈反馈，特此全程回顾直播精选内容。 主讲：黄淼 主持：包大包 专家介绍  黄淼 教授 北京肿瘤医院胸外二科
直播回顾 包大包 与癌共舞论坛的病友和家属们晚上好，欢迎大家走进今晚的直播间，今天是与癌共舞论坛全球肺癌的科普直播活动的第3场，我是主持人包大包既是患者家属也是论坛的版主之一。作为家属我经历过与大家相似的感受，比如确诊肺癌时的绝望与迷茫，失去手术机会的遗憾与失落，幸的是我通过与癌共舞平台与许多医生前辈相识，学习了许多知识，这也正是论坛坚持科普的意义所在，希望能传递更多的力量，缓解大家的焦虑。 目前治疗肺癌的手术一直作为首选方案。对早期患者而言，手术治疗更是实现治愈的重要途径，但是对很多初确诊的患者来说，对于是否做手术仍然有很多的疑问，比如什么样的分期可以做手术，是做微创还是做大开胸手术，晚期患者有没有必要做手术，手术能带来多少的获益等等。 为了解决大家的疑问，与癌共舞有幸邀请到了本次的主讲专家黄淼教授。年轻有为的黄淼教授来自北京大学肿瘤医院胸外二科是北京大学临床医学博士，主要从事肺癌食管癌的临床及转化医学研究，在国内外知名期刊发表了多篇文章，同时呢也是头条抖音10w＋的科普达人，还担任了多档卫视节目的特邀嘉宾，获得了青年医学演说家全球全国总决赛第1名的荣誉，接下来我们把时间交给黄淼教授。 黄淼教授 感谢与癌共舞论坛邀请我来给大家做一次科普直播，首先非常荣幸，作为医生给广大老百姓科普一些健康的知识也是我们当大夫的份内的工作之一。我听说在与癌共舞论坛上有很多的肿瘤患者以及患者家属会聚集在这里分享一些抗癌的经验。有这么好的一个论坛，从我作为医生的角度来讲，是非常欣慰的。 很多的肿瘤患者他们都很迷茫也很孤独，有的时候甚至会有一些绝望，所以就像包版主说的这是一个非常有温度的肿瘤患者社区，能够作为大家的一个精神家园互帮互助、互相鼓励，是挺好的一件事。在这里，我个人要像论坛的各位版主们致敬，感谢你们。 那么既然刚刚版主已经介绍了我是谁了，接下来就该我问问大家今天来到我直播间的你们都是谁呢？大家在评论区回复数字就好了，如果只是单纯的为了来看黄医生直播的，大家就在评论区回复一个数字0，如果是有肺结节的患者或者家属，在评论区回复一个数字1，如果您是这个肺癌确诊的患者或者家属，回复一个数字2，让我了解一下你们分别都是谁，我只能用手机看一看大家的回复。 作为一名合格的主播，我得知道我的观众都是谁，知道大家的角色之后，我会在后面的内容上有所侧重，我看大部分的观众啊，朋友们都是选的是2啊，也有选1的，可能大部分都是已经确诊为肺癌的患者或者家属还有一些肺结节的患者，我的直播可能跟很多大专家不太一样，我更喜欢用一种提问和回答的方式让大家都能够参与进来讨论，那么在接下来讲的过程当中我会随时问大家一些问题，那么欢迎大家留言互动。  第1个问题肺结节等于肺癌吗？这是我们今天的一个主题，大家在评论区可以回复字母a或者字母b，这个问题比较简单，大家把答案打在评论区。 很显然的答案其实不用我说，肺结节和肺癌是必然是不能划等号的。首先大家知道中国有多少的肺结节患者吗？根据不完全的统计，中国大陆地区有超过1亿2千万人查出有肺部的结节，尤其是今年的疫情期间，很多人都会涉及到做排查新冠的CT，都查出来肺部有结节，包括我的很多同事和朋友，查出来之后夜不能寐、茶饭不思的压力非常大。 换个角度来说等号的另一边，咱们中国每年有多少的肺癌患者，大家知道吗？咱们2015年的时候国家的新发肺癌患者的数量是73万人，其中男性有51万人，女性有22万人，男性得肺癌的人数是女性的两倍还多，大家看看这两个数字1亿2000万跟73万，这俩差着好几个数量级了。 再说一个数字，美国有一个非常著名的大宗的调查研究，他们对跟踪了5万名常年吸烟的人进行了长达7年以上的追踪，结果发现如果用CT来筛查的话，他们中有肺结节的人数占到了24.2%，也就是说1/4的人肺里都有结节，但是最终只有3.6%的人被确诊了肺癌，也就是说96.4%的肺结节都是良性的不是肺癌，所以我们说肺结节不等于肺癌，那么选b的肯定都是对的。 这些肺结节，如果不是肺癌的话还有可能是什么？我们统称为良性病变，如果有较真儿的朋友就想知道这些良性的结节究竟是什么，大家可以看看这个表格，稍微了解一下就行。我前一段时间在抖音上专门录了一首关于这个这个问题的一个报病名的一个歌，大家如果感兴趣可以去听一下。  发现肺里有结节，下一步怎么办？这里有个选择题考考大家对肺结节的印象是什么？考察大家对肺结节的印象是什么样的，大家可以在评论区回复字母a或者b或者c。  在医生的眼里对肺结节的印象是什么样的？刚才说过，90%以上的肺结节都是良性的，他们很可能在肺里已经待了很长的时间，只是第1次做检查被发现了而已，有的是这个几十年的岁月留的瘢痕属于肺部的陈旧病变，就像白头发眼角皱纹一样属于正常的一些改变，毕竟人们活几十年，吸食这些污浊的空气，吃一些不干净的东西，多少都会在肺里留下一些痕迹，一些感冒啊发炎啊都会在肺里留一些痕迹，那么这些结节其实是不需要临床干预更不用手术处理。 还有一些小结节上来就做了手术，术后的病理提示比如说肺的原位癌，那么回过头来说，这些病变即使不切除，在肺上呆个5年10年大概率也不会有什么变化，所以首次做CT发现的肺小结节仅仅是第1次被发现而已并不是刚刚长的，大家不用惊慌，耐心的观察一段时间，再次复查胸部CT，这个时候医生会根据这个肺结节的变化特征看它的大小、形态、密度等等，根据这些这些特征的变化，来给出一个科学合理的建议。 我们来看答案，只是选a的同学对了33.6%，刚刚说了96.4%的结节都是良性的是不需要手术的，因为我们的胸外科手术的创伤都是比较大的，那么做完手术会有一些后遗症，会造成部分的生活质量的下降。为一个良性结节去做手术，我们觉得是白挨一刀，毕竟我们的肺组织切完是不能再生的。 选b的同学对了33%啊，为什么呢？因为确实有一部分炎性结节，通过吃一段时间的消炎药能够把结节消掉，通过消炎的过程，可以让相当一部分人免除白挨一刀的情况，那么有多少比例的病人经过消炎就可以让肿块缩小呢？这里有个研究，有人报道过19%的结节经过消炎治疗后会缩小，14%的结局会完全消失，加起来有差不多33%的病人，也就1/3的病人能够从消炎治疗中获益，我们在门诊给病人最常开的一个消炎药叫做莫西沙星，商品名叫做大夫乐，这个药既能够治疗细菌感染，也有一定的抗结节的效果。 有一部分病人在经过消炎之后结节缩小甚至消失了，喜笑颜开的就回去了，因为不用做手术了。我们人体本身是有免疫力的，如果观察一段时间，比如说一个月三个月，很多炎症结节也能够自行的吸收掉，所以选c肯定是一个正确答案。如果随访了一段时间，或者吃的消炎药结节没有消失，有的甚至增大怎么办？这个时候就要小心了，因为就三个病，炎症、良性肿瘤和恶性肿瘤，如果出了严重的问题再去考虑肿瘤的问题。 我们进行下一个问题，肺部的肿瘤如何确诊是良性还是恶性？这个其实是用来考医学生或者是实习医生的问题，但是这个问题对于很多患者和家属来说，又是最为重要也是最关心的一个问题。  我们还是化繁为简，把问答题变成选择题而让大家参与进来，我看大部分的朋友都是选的c，有一部分人选d。这个问题涉及到在门诊看病的时候最需要做的几个检查，给大家讲一讲平扫CT、增强CT、PET- CT和病理都有什么区别？ 我给大家梳理一下，首先说说平扫CT和增强CT的区别，胸部CT有两个窗位，一个叫肺窗一个叫纵隔窗，肺窗可以理解为拍照片过度曝光时候的样子，可以看到肺纹理，肿瘤在肺窗是白色的，纵隔窗正好相反，类似于欠曝光的一个照片，肺组织在纵隔窗是漆黑一片，但是可以看到肿瘤的软组织成分，那么平扫CT，是指不用做造影剂，也就是说不扎针，不用造影剂的一个普通的扫描，增强CT是指静脉里打一些水溶性的碘造影剂，然后再进行扫描，这样能够让病变的组织与病变周围的正常组织间的密度差能够增加，从而清晰的辨别病变与正常组织的关系。  那么平扫CT的优点在哪呢？平扫CT第一不需要注射造影剂，避免了这个造影剂过敏的可能，第2个就是平扫的辐射会更小一些，因为平扫CT只需要对器官扫描一次就可以了，而增强CT需要在不同的时间点，对咱们的目标器官进行连续多次的扫描，因此增强CT的辐射剂量会更高一些，那么做增强的目的在哪呢？这就要说到这个增强CT的优势，它对淋巴结的辨识度更强，对血管的结构也看得更清楚。 大家可以看到啊，在增强CT纵膈窗里，心脏和大血管都是白色的高亮的，而肿瘤呢它是暗淡的，也就是说增强CT能够分辨肿瘤与大血管的关系，从而判断肿瘤是否可以手术切除。因此，需要做手术的病人，哪怕之前做个平扫CT，我们也会要求他们在术前补做一次增强，因为手术不光是切瘤子，还得清扫淋巴结、断血管，尤其是后两个非常关键的步骤。 平扫CT是看不清楚的，但是如果只是为了判断肺部肿瘤的良恶性的话，平扫和增强CT是差不多的准确性大概在60%~70%左右，所以选a的同学肯定是不对的，那么PET-CT和CT有什么区别呢？大家可能听说过PET-CT很贵，8000到1万块钱左右，这么贵的检查能确诊肺癌吗？ 我刚刚说了做增强CT的时候，在血管里注射的造影剂是含碘的溶剂，做PET的时候往血管里打一种同位素标记的葡萄糖，葡萄糖是恶性肿瘤最爱吃的东西，肿瘤细胞的代谢是非常旺盛的，对这个葡萄糖的吸收比正常组织会更多一些，从照出来的片子上看啊，肿瘤所在的位置就会呈现一个浓聚的点，而没有的部分则是一片暗。  对于肺部肿瘤来说，通过PET-CT来判断肺癌的准确度，有多少呢？大概是在80%左右，也就是说花了1万块钱做检查仍然不能够确诊肺癌，但是，80%左右的准确度已经是在影像学的检查当中是最高级别的诊断了。最终的诊断还得靠病理，因为病理是确诊肿瘤的唯一的法律依据，所以说选b是不准确的，这道题应该选c。 这里有一个典型的病例，一个69岁的老太太，为了做腰椎手术，在住院前常规筛查新冠肺炎的时候做了一个胸部CT，结果在肺上发现了一个两公分的结节，我们建议她做了一个PET-CT，片子上可以看到结节呈现出一个明显的亮点，我们给老太太做了手术，病理提示是一个非小细胞肺癌，那么直到这一步才算是“定罪量刑”了。  从这个病例当中，大家可以大致的了解一下这几个检查都是干什么用的。打个比方来说，CT相当于我们社区的片警，负责巡逻排查可疑的人员，PET相当于是刑警通过调查取证判断这个可疑的人员是否是犯罪嫌疑人，有没有必要比如提起公诉或者寻求一些更强有力的侦查方法。 哪些侦查方法呢？比如说需不需要做气管镜活检或者是穿刺活检甚至手术活检，那么做完活检之后拿到了病理，这个病理才是法官，最终由它来对犯罪嫌疑人进行定罪量刑，因此选d也是不对的。 有人会问，黄大夫我花了300块钱挂了一个特需的专家，为什么还是不能给我确诊？这就取决于你是拿着什么样的检查结果去找大夫看的，这里要说一个小常识，大家来肿瘤医院看病，不要上来就挂专家号，先挂一个普通号，比如说找一个像黄医生这样的年轻大夫，先把该做的检查都开了之后拿着结果去找专家，这样会更加的高效一些，不管是术前的还是术后复查的，其实都可以走这个流程，我们现在还有这个网络门诊也更加方便了，在家里就把检查都开好了，否则你好不容易挂一个专家号，结果给你开了一大堆检查，你说你冤不冤？  继续下一个话题，这也是今天的直播的一个标题，一个最主要话题，手术前需要做哪些检查？PPT打在上面直接告诉大家答案，需要做这么多的检查，很多人在发现肺部占位之后问到的第1个问题就是，大夫我能不能办住院，明天就安排手术？作为医生，我是非常能够理解病人心里面的这个恐惧的，觉得得了癌症就是在跟死神赛跑，恨不得马上就开始治疗，但是，大夫不能感情用事，在制定治疗方案之前都是需要有科学的依据的。  我们不会给您马上就收住院或者是开药，而是会给您开系统的检查，开系统的化验，那么这些检查化验可能要耽误一两周的时间。尤其是没有来到直播间的，不怎么关注这个科普的，一些没有怎么看过病的老百姓，他们长期受到这个古装剧的误导，觉得咱们大夫把一下脉就确诊了，或者说开个方子就药到病除了，怎么轮到自己看病就这么复杂呢？这里要跟大家解释一下，之所以要做这么多检查，因为我们是尊重科学。而科学的实质是量化，我们要搞清楚疾病的分类，搞清楚您的分型分期，只有你量化的越精准，您获得的治疗就越准确，那么这个才是这个精准医学的概念。 那些耐心的、听话的病人才能够从精准医学中获益，如果说没有检查清楚就开始治疗，有的时候反倒因小失大，好了，刚刚说了这么一大段苦口婆心的，咱们回到咱们的主题，这么多检查都是干什么用的？我们化繁为简，庖丁解牛一下，这些检查可以分为4大类分别是常规化验、分析检查、病理检查还有心肺功能检查，常规化验就不多说了，这个比较简单看名字你知道是干什么的，不多说了。 第2大类分期检查这个很关键，因为这个涉及到一个很重要的问题，那就是什么样的分期可以做手术？我想先让大家来说一说，您觉得什么样的分析可以做手术呢？这个还是给大家一道去选择题。 这是一个开放性的问题，大家直接打在这个评论区，看看大家对于肺癌手术指征的理解，a选项首先说这句话是对的，早期还可以做手术，晚期癌做不了手术，这个是符合大家常识的，如果没有听过黄医生的讲课，理解到这一步就可以了，但是既然大家花了时间来听课，那咱们在a的基础上的理解要更进一步。 b选项1~3a期可以做手术，这个表述就更加的准确了，因为按照这个肺癌的1234期来说，1期2期肯定是可以直接手术的，简单的来说就是没有远处器官转移，没有纵膈淋巴结转移都是有手术机会的，具体分到哪一期大家不需要知道，这个是医生的工作。 三期分为abc，3a期又分为手术可切除的3a和不可切除的3a，那么手术可切除的3a是可以手术的，但是处在这个分期的病人，通常都需要做术前的药物治疗，我们叫新辅助治疗或者叫新辅助化疗，或者新辅助免疫治疗，新服靶向治疗等等。 我们先把肿瘤缩小了再做手术，这就是可手术切除的3a期的特点，而不可切除的3a以及3b、3c还有4期，都是做不了手术的，但是在各种的医学指南里面其实没有一个明显的分界说什么情况下不能做手术，什么情况下可以做手术，这就要说到这个c选项，这个对大家的要求可能就会更高一些，因为如果我们仔细的去解读这些医学指南。 任何治疗都没有绝对的适应症和绝对的禁忌症，都会有一个推荐级别，比如在某种情况下，他有一级推荐，因为一级推荐的方案病人的获益最大，然后二级推荐的方案，然后一级二级都不行的话，再选择三级推荐的方案，但可能三级这个方案的获益就非常有限了。在晚期的肺癌中，大家可能听说过一线治疗二线治疗三线治疗，是一样的意思，手术其实只是一个治疗手段，不是简单的说某个病人或某个分期能不能做手术，而是适合不适合做手术，或者说做手术能不能带来生存获益，所以说c选项其实是一个比较高级的理解方式。 从技术上来讲没有外科大夫切不下来的瘤子，比如我的老师，什么样的瘤子交给他都能够切的下来，但是问题在于你费了半天劲做了一个很大的手术，遭受了很严重的创伤，那病人的生存到底能不能延长呢？这是我们外科大夫要考虑的问题，而不是说上来就切，比如说有一些早期的肺癌，手术肯定是首选是一级方案。 如果病人80岁了，身体情况也很差，手术风险很高，那这样的病人做手术就不合适了，那么本来不做手术人家能活10年，到你这儿你一开刀没几天人就因为并发症就没了，那这样当然是不合适的。 再比如说，很多4期的病人我们也会建议他手术，比如说很多单发脑转移的病人，我们先把颅内的病灶切掉，那么恢复好了之后再把肺上的病灶切掉，然后长期的吃靶向药，一个4期的病人在经过这样的治疗之后，是可以获得一个相对根治的状态的，生存会得到一个显著的延长，所以刚刚选c的朋友，给大家点赞，如果能理解到这一步，那就很厉害了。 有人问黄医生的老师是哪位大咖？黄医生的老师是著名的心外科30多年的一个老专家，叫杨跃教授，是我的导师。所以说临床上的很多治疗角色其实都是类似的，越是大专家他们越是知道自己能干什么，哪些病人适合做手术的，现在的很多的中晚期肺癌，都讲究一个多学科的综合治疗。就是先这么治一下然后再那么治一下，道理就在这儿，但是首选的治疗方案怎么选择，明确肿瘤的分期是非常关键的。 怎样分期或者说分期检查怎么做？我们科的杨跃主任也就是刚刚我提到我的导师，他在撰写卫健委的2018肺癌诊疗指南的时候，他当时就在这个指南里面写过肺癌的分期检查有两种，第1种是把全身PET-CT加上头颅核磁，第2种就是头颅核磁、胸部CT、全身骨扫描、腹部超声，或者是腹盆腔的CT加上颈部淋巴结的超声。前一种是全身PET-CT，就是简单快捷从头扫到脚，一个检查就能搞定，预约也很快，在我们医院的三天就能约上，因此，在我们的门诊是作为首选，但它的缺点就是价格比较贵，而且医保不能报销。 第2种方案呢，是在很多没有PET-CT的医院，可以按照这个分期去做检查，因为毕竟要考虑到全国很多的单位，他是没有PET-CT的，那么我们在撰写指南的时候肯定要照顾到这些医院的一些客观条件，它的优点就是这些检查都比较便宜，加起来可能就一两千块钱，但是缺点呢就是比较啰嗦，要做六七个检查，还有一个缺点，就是在淋巴结的分期上，胸部增强CT的准确度，比PET-CT要差一些。 说到这儿，咱们来说一个题外话，还是来看一个典型的病例。这是一个69岁的老太太，9年前体检发现双肺多发的微小结节，定期随访观察，但是2016年复查的时候右肺下叶有个实心小结节突然明显的增长啊，大家可以看第3张CT可以看到结节明显增大了，最开始以为是炎症，建议先消炎治疗一段时间，但是复查CT结节没有明显的缩小，反而在逐渐的增大，那么要不要做手术切掉呢？ 病人很纠结，但是大夫更纠结，因为这个结节的增长的增速比较慢，不像是浸润性肺癌的生长规律， 16年增大一次之后18年、19年、20年都是在缓慢的增长，说不是癌又没有一个特别足的底气说肯定不是，因为看这个矢状位上这个节他有明显的分叶、毛刺、胸膜牵拉。 给任何一个胸外科大夫肯定首先考虑这是一个恶性肿瘤，我们当时建议她做一个CT穿刺，老太太一听立即表示不愿意做，毕竟69岁了对穿刺活检有一定的顾虑，所以我们当时建议做了一个PET-CT，右边的这个是PET-CT的报告，看这个结节有没有代谢，做完之后大夫一点儿没绕弯子，直接报了一个可疑肺癌，那么病人立马就不淡定了，毕竟PET-CT是影像学的最高级检查，坚决要求我们给他做手术，最后我们给他做了手术切除，切下来是一个炎症，慢性炎细胞浸润未见明确肿瘤性病变。 所以我觉得非常有必要给大家说一说PET-CT的局限性，第1个当然是贵，做一次PET-CT1万块钱左右并且报销不了，第2个局限性就是PET对于颅内病变，也就是说对于脑转移的判断是非常差的，因为咱们人体，它是有血脑屏障的，对大脑有一个保护，PET的显影剂还来不及进入大脑，大脑就已经代谢完了，所以经常会有病人会问，我不是已经做了全身的PET-CT，为什么还要做头颅核磁？因为颅内病变对于PET来说是一个相对的盲区。 第3个局限就是针对我刚刚说的那个病例，PET-CT对一些疾病会存在一个过度执法的问题，会把一些炎症病变当成肿瘤，那么大概有20%左右的失误率，另一方面呢，PET对于很多肺部的小结节甚至微小结节，比如说一公分以下的实性小结节，或者说是两厘米以下的纯磨玻璃结节，PET-CT准确性是非常低的，并不比CT强多少，因为这些病变的本身长得很慢，吃的糖分也很少，PET上并不会呈现出一个高代谢的状态。 我们刚刚说CT是片警，PET-CT是刑警，那么对于违法情节不重的小偷小摸，刑警的水平并不比片警强多少，因为“量罪定刑”还要求助病理这个大法官。说到病理就要说到这个非常关键的问题：肺癌怎么确诊？术前要不要做穿刺活检？这里给大家出一个选择题。 这是一个53岁的男性，两个月前由于胃溃疡去医院做检查在右肺下叶有一个超过三公分的实性的软组织肿块，高度怀疑是一个肺癌，那么接下来就要问大家了，你觉得这个病灶接下来应该怎么办？大家把直觉打在评论区，我看看大家都是怎么选的。 首先看看这个病人是怎么选的给大家讲一讲，这个病人当时是因为胃溃疡去北医三院急诊看病，那么在治疗胃溃疡输液的时候，内心非常着急，拿到片子以后就赶紧在好大夫上挂了我的号，我当时建议他做一个穿刺活检，明确一下病理，一开始他非常不情愿，因为他在网上看到很多留言说穿刺啊不好，我跟他说别信那些谣言，听我说完之后您再做决定。 那我就说了三个穿刺活检的理由，第一省时，穿刺确诊之后，如果按照恶性肿瘤去做检查，排手术都非常快，因为医院轻易不敢耽误，毕竟已经确诊了，在我们科如果你有确诊病理的话，是尽量在一个月之内排上手术的，而且术前有病历的话，就可以省去手术当中，等冰冻的半个小时，麻醉和手术的时间都更短。 第二省力，如果在术前没有做活检就要在术中做活检，大家可能不太知道手术台上做活检并不是在台上做穿刺，而是整个把这个病灶切下来送快速病理，这个步骤我们叫做楔形切除，或者说是叫做段切除，如果说快速病理提示是良性的那手术等于白做，那么这一刀白挨了，因为肺部的良性肿瘤几乎都是不需要做手术的，这个大家都要知道，如果说快速病理30分钟以后出结果告诉我外科大夫是恶性的，那还得继续做根治性的肺叶切除。所以术前有病理就可以省去手术台上做活检这一步。 第3个就是省钱，就要说到肺癌手术当中一个最重要的高值耗材叫做切割闭合器，叫Endo-GIA，这个是很贵的，一个就是大几千。手术当中做楔形切除，至少需要用到好几个切割闭合器，那么2-4把最少，那么光这一个动作，一两万就花出去了，而术前的穿刺，只需要花几千块钱，那这个病人最终听从了我的建议，做了穿刺活检是一个肺的鳞状细胞癌到我们医院做了详细的检查，做了PET-CT没有淋巴结转移，没有远处转移，很快就排上了手术，我们直接给他做了肺叶切除手术，不到一个小时。 所以说术前要不要做穿刺活检，我个人认为应检尽检，如果说肺部的结节很小、很靠边，穿刺不一定能穿到，而且在台上活检就相对比较方便的话，那不穿刺的确是可以的，像很多磨玻璃结节、周围型的不做穿刺直接做手术是可以的。如果肿瘤比较大，或者说这个肿瘤非常靠近中心，一旦确诊需要做肺叶切除，那肯定是应该做一个穿刺活检的，我就碰到过好几个病人都是拒绝穿刺。那么在台上做了直接做了肺叶切除，那么最终病理报了一个炎症，那么等于是白白的就牺牲掉了一个肺叶，那么到这个时候后悔已经来不及了，肺不可能再装上去，而且我们的肺切除以后是不可能再长的。 穿刺活检，除了确定良恶性以外，有一个很重要的作用那就是确定这个肺癌的病理类型，那么肺癌分哪几种类型呢？传统来讲，肺癌的病理类型分为4种，分别是腺癌、鳞癌、大细胞癌、小细胞癌，前面三种又合称为非小细胞癌，为什么要区分非小细胞和小细胞？主要原因在于小细胞的恶性程度，要显著高于其他的肺癌类型，预后也是最差的。 我们刚刚说的早期肺癌可以做手术或者1-3a期的肺癌可以做手术都是指的非小细胞肺癌，因为这个小细胞肺癌实在太特殊了，外科见的比较少，因为有95%的小细胞一经发现就是晚期，而且它的生长速度非常快，所以大部分的病人都做不了手术，只有极少数5%的病人，在体检的时候发现了一个结节，我们给他切下来发现是一个小细胞，当然这是一个非常小的一种情况。 非小细胞肺癌里面最常见的就是腺癌，其次是鳞癌，那么腺癌通常是周围型的，容易出现在肺癌外周或者段支气管开口以外，像我们体检发现的肺部结节，切下来如果是恶性的话，病理类型的大部分都是腺癌，如果磨玻璃结节是恶性的话，那么基本都是腺癌，那么浸润性的肺腺癌又分为很多个亚型，像这个原位腺癌、微浸润腺癌、贴壁、腺泡、乳头、微乳头、实性等，这个大家了解一下就好。 我估计非浸润性的病变是大家更为关注的，像原位腺癌或者说是不典型增生，比如说很多三厘米以下的纯磨玻璃结节，有可能是这样的一个病理。还有一种介于浸润和微浸润之间，我们叫微浸润，通常在部分实性的磨玻璃结节，但是从预后来讲，它跟原位腺癌是差不多的，手术切除以后可以基本等同于治愈。 那么鳞癌的特点跟小细胞一样，是跟吸烟密切相关的，而且通常是中央型的病灶，因为常年吸烟的人，我们知道烟草都是从气道直接进入到咱们的主支气管，主气道是被烟草损伤最频繁的区域，所以鳞癌不像腺癌一样起源于周围的肺泡，它更容易长在气管和支气管里面，这个腺癌像是桃子长在树枝上，而鳞癌都是猴子蹲在树干上。这个桃子是可以吃的，所以说腺癌是有机会吃靶向药的，而鳞癌几乎是没有靶向药的。 腺癌的确诊通常靠穿刺活检或者手术活检，而大部分的肺鳞癌都是做支气管镜确诊的，所以术前检查里面，如果大夫觉得需要取病理的话，就有两种手段了，第一种是CT引导下的穿刺活检或者叫支气管镜，穿刺活检针对的是周围型的病灶，用来摘桃子，而支气管镜针对的是中央性的病灶，好像来抓猴子。 还有一部分检查是最后做的，我们叫做心肺功能，这个是用来评估手术安全的，包括24小时动态心电图、心脏超声、颈部超声、下肢血管超声，还有最关键的一个肺功能的检查。一个病人的身体条件是否允许手术，您说了不算，大夫说了也不算，科学指标说了算。 在等你做完心肺功能检查之后，我们才能知道您作为一个胸外科手术的安全系数怎么样，这些检查在肿瘤医院是需要病人在门诊就全部做完了，做完之后没有明显的问题才可以收住院做手术，如果说检查有问题比方说肺功能太差，那就不适合做手术，这样的话就不会被收到我们胸外科，这些都比较好理解。 讲到这儿咱们的肺癌手术的术前检查就全部讲完了，接下来就讲一讲治疗，主要讲一个所有的病人都会问到的一个问题“大夫，我这个手术是微创吗？”微创手术其实是相对于开放手术而言的，简单来说开放手术是选择一个比较长的一个切口，外科大夫在直视下用双手进行操作，类似于包饺子的动作，那么微创手术都是借助这个胸腔镜的探头抬头看着屏幕去做手术，用一些像筷子一样的长长的器械进行操作，非常类似炸油条的动作。 选择什么样的手术方式来完成一台手术，这个其实对于胸外科医生来讲是一个技术上的问题，本应该是咱们同行内部去讨论的一个事儿，但是某些医院或者是某些大夫，他为了吸引病人，就拿微创这个事情作为噱头，经过了一通宣传，老百姓觉得很受用，就把微创和开放手术对立起来了，这样其实是不对的。 所以接下来我要出一道题，这是一道排序题：外科手术的目的是什么？大家按照重要程度进行排序，第1个美观，第2个生活质量，第3个生存时间，大家把这个排序的结果发在评论区，美观主要体现在这个刀口的长度，这也是病人和家属唯一能看到的，刀口长不长有的时候的确跟创伤大不大是直接相关的，那么有些朋友我见过有些病人他会互相比，但是我们胸外科的刀口他其实都在侧胸壁啊，都在这个腋窝的下面，平时也看不到，这个追求美观的其实真的没有必要，最关键是你们对于刀口里面的世界真的是不清楚的。 讲到第2个就是生活质量的问题，做完肺癌手术之后对生活质量影响比较大的有两个方面，第1个是，切除了一部分肺组织之后（人体的肺组织切除之后是不能再生），短时间内肺功能可能会不够用，需要靠吸氧来维持. 以我们胸外科最常做的这个肺叶切除术来说，我们人体有5个肺叶，左边有两个或者三个，把其中一个切掉的话，就叫做肺叶切除术，可以简单的理解为切走了1/5的肺组织，如果你一口气能爬5层楼，那么术后短期内一口气只能爬4层楼，但是对于肺功能正常的人做一个肺叶切除术后通过一段时间的康复锻炼，是基本可以恢复到术前的水平，因为其他的肺组织会过度的膨胀来补偿我们失去的肺功能。 呼吸、喘气、运动基本不会受太大的影响，肯定是切得越大对肺功能的影响越大，比如说你切了一侧的全肺，等于是拿走了一半的肺功能，这个时候对人的影响就比较大了，相当一部分病人无法再从事重体力劳动了。 但是肺的组织的切除范围跟刀口大小是两码事，就是微创不微创里边该怎么做就怎么做，那么第2个对生活质量影响比较大的是术后的慢性的伤口疼痛，咱们的胸外科手术都是从肋骨缝里面进到胸腔里面去的，医学上管这个缝叫做肋间隙，这个间隙里面有好几层肌肉，想象一下把这些肉一层一层的隔开，隔着屏幕都会觉得疼，这种类似于钝刀割肉带来的疼痛，是十分强烈的，有的专家说过它的严重程度可以与节制相抗衡，再加上手术的牵拉，比如说这个肋骨撑开器，它可能会对肋间神经造成不同程度的损伤，切口越大、切口的数量越多，肋间神经痛的发生率就越高。 这种神经痛有什么特点呢？第一疼痛跟天气变化有很大的相关性，比如说阴天下雨的时候就比较明显，天一暖和了就会好转，疼痛可能会表现为这个针刺样或烧灼样的疼痛。 第3个就是疼痛，可能跟体位相关，比如说有的人做的时候就觉得疼，站着和躺着就没事，所以我经常跟我的病人说，这个医学是不完美的，手术是有创伤和代价的，有人说这个肺结节不管是良性还是恶性都应该直接切掉，这种说法其实是非常不明智也是不负责任的，说这个话的人你肯定没有被这种术后的慢性疼痛给折磨过。 有多少病人会出现术后的慢性神经痛呢？有统计开胸手术发生率50%，微创手术17%，从这一点上来看，微创的确是有明显的优势，但其实17%的比例也不算低，6个人当中就有一个，而且并不是说这个刀口越小越好，从伤口疼痛的角度来说，10厘米的切口和5厘米的切口和三厘米的切口没有明显的区别，如果有的大夫吹嘘自己说做手术刀口多小多小可以做到两厘米，这种大家千万不要相信，纯粹是大忽悠。 最后说第3个问题生存的问题，我看到很多朋友都把生存排到了第1位，我非常的欣慰，大家的选择是对的，的确应该这么选。因为活着的确是硬道理，那么活着又可以分为两个阶段，第1个是手术期，这个过程当中人得活着，那么手术的开展首要条件就是要保证病人的安全，不能为了微创而微创，尤其是碰到一些复杂的手术比如说这个胸腔有广泛的粘连或者说肿瘤侵犯的大气道大血管等等，这个时候肯定是开胸手术更加安全，大家想象一下，如果手术当中大血管破了发生了出血，需要快速的缝合去挽救生命，那这个时候你是拿包饺子手还是拿筷子去缝合呢，哪个更灵活呢？毫无疑问肯定是手。 但如果是简单的常规手术的话，我们其实更建议微创，因为本身现在在临床上90%的手术都是微创手术，现在的胸外科大夫尤其是年轻大夫，对于胸腔镜的操作是越来越熟练了，刚刚说的活着是硬道理的第2个阶段术后的远期生存，就是病人的这个术后5年10年人都得活着，就要讲到手术当中非常重要的一环就叫做无瘤原则，也就是说在做肿瘤切除和淋巴结清扫的时候不要挤压或者是切破瘤子，从而引起手术区域的污染，造成人为的这个肿瘤的扩散，对于中期或者偏晚期的病人，比如很多重要性的大瘤子，如果这个淋巴结转移的比较明显了，这个时候开胸手术往往更加符合无瘤手术的原则。 如果给一个经验不是很丰富的外科大夫强行的用微创去做手术的话，他们在处理肺门血管或者在清扫淋巴结的时候，有的时候他是会打折扣的，这个就是典型的要面子不要里子，我们经常在门诊能够遇到比如说在别的医院做了手术之后，又跑到我们门诊来咨询，我们一看手术记录再看这个病理报告淋巴结，三瓜俩枣，很明显是清扫的不够彻底，那我们再一看刀口的确很小很微创。 虽然我们不愿意去说，也不方便去评价别人的手术，但我们心里跟明镜似的，光刀头小有什么用呢？你给别人带来的是复发风险的增加，这种要面子不要里子的行为我们是嗤之以鼻的，那么所以在黄医生的心中，做手术的目的进行排序的话，肯定是321，生存是第1位的，在保证生存的基础之上，再去尽量减少病人的创伤，保证患者的生活质量。刀口的长短以及好不好看都是次要的事儿，当然了15厘米以下的切口我们都会常规的给病人做美容缝合。这个话题说了很多，目的其实是希望大家对于微创能有一个更加清醒的认识，不要去纠结这个微创和开胸，技术上的事儿交给大夫去拿捏就好了。 最后一个话题就是友情提示了，如果说你接下来需要做一次这个肺癌外科的手术，需要做一次胸外科的手术，那么术前有哪些注意事项呢？ 大家直接记住就行了，第三个血压血糖最好能拿一个本把你最近的两周的血压血糖记下来告诉你的管床大夫，如果控制的不好的话，建议大家到专业的心血管大夫或者是内分泌科大夫，把这个血压血糖调理好了再做手术，这样能够把手术和麻醉的风险降到最低。 术前停阿司匹林一周是常识，术前适当的做一些肺功能锻炼，怎么锻炼呢？其实建议大家可以出去跑跑步或者骑自行车、游泳、爬山都可以，可以适当的出点汗让我们的肺适应一下这个极端的环境，因为做一次肺的手术那是要下力气活的，肺功能越强壮越扛揍，术后的恢复也越顺利。 术前的最后一条就是严格戒烟两周，这个是硬性要求，在我们病房，我不止一次碰到过这样的病人，就是我们在门诊跟他千叮咛万嘱咐说术前要戒烟两个星期，但是到住院了，我问他烟戒了吗？他说大夫我戒了，那我在问昨天抽烟了吗？他说就抽一根。我说你昨天还抽一根，那能叫戒烟吗？他说那咋不叫戒烟，我原来每天抽两包，现在减到每天一根已经很委屈了。 我就很无语，我就说你别委屈了，你先回去吧，两周以后再来做手术，我们的要求是严格的一根不许抽两周的时间。因为原因就是有很多，因为咱们术后就做胸外科手术，做了一个麻醉做气管插管，术后会产生大量的分泌物，那么常年吸烟造成的气道损伤导致手术当中会产生更多的痰液，我就见过很多这个术前戒烟时间短的病人会出现隆胸，出现这个严重的肺部感染。 如果你们是家属的话，一定要管好病人，对于常年吸烟的人，他自身是没有自制力的，大家一定要做好监督的工作。 说了一晚上了看大家留言都非常的积极也很活跃，也积攒了很多问题，我看很多朋友是专门奔着提问来的，我们就进入答疑的环节吧，那个我们把麦还给我们的主持人。 专家答疑 问 包大包 相信大家听了黄医生的讲解对手术有了更深的了解，我们将选取几个有代表性的请黄教授为大家解答，第1个问题手术后病理发现胸膜播散性，从2期到4期是不是手术还不如不手术呢？以及手术后肿瘤稳定但是一直咳和气喘怎么缓解呢？ 答 黄淼教授 做手术后还是手术中发现了胸膜有播散转移？我理解我们胸外科出现一种情况，就是在做手术的过程当中发现有胸膜的播散转移，打开之后有播散转移，这种情况，我们科室一位大夫曾经发过一篇文章，如果碰到这种情况，把原发肿瘤切掉，可能会有一部分病人会延长生存期，但是我们不建议切得太大，因为你不可能切干净，因为已经播散转移了。 手术后肿瘤稳定，但是一直咳和气喘怎么缓解呢？这个就是咱们做肺的外科手术所带来的一个创伤，就是胸腔里可能会有一些积液、粘连带，咱们气道也会更加敏感，所以可能会有一直咳一直喘，第一是建议大家更加积极的去锻炼，把胸腔里的积液和积血都吸收掉，吸收的越充分了，你的症状缓解的会越好。 第2个就是建议大家去一些干净的城市去呆一呆，我的病人会经常反馈回来给我说做完手术之后，在北京呆着真的是很难受，北京咳，这个大家都知道，有的人坚持不了。移居到海南到空气干净的地方，症状就能够得到明显的缓解，这个供大家参考。 问 包大包 第二个问题想请问黄医生，病友57岁，CT显示右肺中叶肿块3.4×4.，双肺多发结节，气管壁钙化、纵隔近右肺门肿大钙化淋巴结，经支气管镜活检肺腺癌，颈部淋巴穿刺肺腺癌，头骨腹部未见异常，现在一线使用奥希替尼，请问吃奥希替尼可以么，是否能够降期，是否还有手术的可能呢？ 答 黄淼教授 首先应该知道双肺的多发结节是不是考虑转移还是一些沉滞的病变，纵隔的肿大钙化淋巴结是不是转移，这里要打一个问号，所以你的分期不是特别的准确，颈部的淋巴结穿刺腺癌至少是一个3c期了，或者说三期往后了，这种颈部淋巴结转移肯定是不能做手术的，其他部位没有异常，现在一线使用奥希替尼可不可以？ 首先你这个肺腺癌有没有做这个基因检测，有没有egfr的突变，如果有egfr的19或者21的突变，一线吃奥希替尼是完全可以的，而且它是现在对于egfr突变敏感的人的最有效最好的药物，它的中位的耐药时间能够达到18个月，很多病人光吃这一个药就能活两三年以上，能不能降期是有希望的。 我们有过这样的案例，那么吃奥希替尼之后，把颈部淋巴结完全吃降期的，我们今年上半年就做过一例这样的手术是颈部淋巴结转移，他吃了靶向药又做了化疗，颈部淋巴结我们最后做了一个颈部的清扫，手术做得很大，但清扫下来发现颈部的淋巴结全部都阴性了，最终从一个3期偏后变成了一个3a期。 这个病人我们给他做了一个根治性的切除，这个病人是有希望获得一个长期的生存，那么是否有手术的可能呢？首先说可能性比较小，因为毕竟像刚刚那个病人那么幸运的比较少，当然也取决于你的主诊大夫，你找的外科大夫的魄力，因为颈部淋巴结转移从指南上来讲，它是已经超出手术范围了，超出手术切除的指征了，如果说将来即便是降期了，你让你的主刀大夫给你做一个超适应症的手术，他有没有这个魄力？这是要打一个问号的，所以就看你去找哪一个专家给你做。 我觉得先用一段时间评价这个疗效以后再说，当然不完全除外有手术的可能性，吃药一段时间以后，手术治疗只是唯一的办法吗？不唯一，手术只是一个局部治疗。有的病人在全身控制良好的情况下，除了手术之外，做一做放疗做一个消融治疗，把局部的病灶处理处理也是挺好的，也是能够得到一个很好的控制。 问 包大包 第三个问题，患者是女性，46岁，肺腺癌四期，骨转（腰椎L4，右肩胛骨，肋骨）。右肩胛骨做过30个月的放疗，至今一线阿法替尼22个月稳定有效中，肺病灶从3.8厘米缩到了1.9厘米，肿标稳定在7-9级，体感好，骨转处无不适，想问这个情况有没有机会手术，如果对肺和骨都做手术会怎么样？开胸手术和微创手术各有什么利弊？ 答 黄淼教授 我觉得在全身状况都控制良好的状态下，比如骨转移控制的很稳定，全身没有其他的转移灶，这个时候是可以积极的做一些局部的治疗，那么手术是可以考虑的， 4期的病人有的时候我们也做手术，当然骨转移可能就不是那么的积极，如果是一个单发的骨转移或者说一个单发的脑转移，放疗把这个单发的转移灶解决掉了之后，如果把病灶切掉了全身能够达到一个没有这个明显肿瘤的状态的话，我们是可以考虑的，但是如果是多发的骨转移，那么手术的这个可能性就比较小了，至少在我们单位来说，不太积极的去做这样的手术。 如果说全身状况真的很稳定的话，我倾向于你去把这个肺部的病变也可以做一个放疗，不一定非要说去开刀，因为放疗也很简单，如果说对肺和骨都做手术会怎样，骨头做手术的话，比如说腰椎真的是把这个腰椎体切了之后，做一个骨水泥的植入也是可以的，有的骨科也做。 像我们医院的骨与软组织肿瘤科，我们经常也会合作，如果同时做手术的话是可以的，但是值不值当？有可能你做了这两次手术，可能对总体生存没有明显的延长，因为主要的治疗还是全身的治疗为主，如果说你把这两个病灶切除掉，受了一个很大的创伤，那么在短期之内做手术的这个过程当中会有长时间免疫力下降，如果在这个过程当中你的其他的病灶起来了，那就非常的不值当，同时做手术是会需要冒这么一个风险的。 开胸手术和微创手术各有什么利弊？开胸手术刚刚其实也讲过了，是针对大瘤子那些淋巴结很重的病人，做手术能够更加彻底也更加安全，微创手术当然就是创伤更小更美观，术后恢复的更快，但是从治疗的角度来讲，就是从肿瘤的治疗角度来讲，对于一个熟练的大夫来说，开胸和微创的病人，最终活的时间是一样的。 问 包大包 第四个问题，请问黄教授患者男性38岁，肺腺癌4a期，t4m0n1a，胸膜转移，egfr突变，丰度70%，现在靶向药阿法替尼40毫克，第3个周期，第1个周期后CT显示肿瘤缩小，胸水基本没有了，请问还有没有手术的机会，手术的指征主要是看哪些？ 答 黄淼教授 胸膜转移的病人就是m1a的病人，我们几乎不做，因为呢这个嗯，这个做完手术之后有可能会引起转移的加剧，因为这种恶性胸腔积液的病人，做手术在有的时候会对他产生一个刺激。虽然你说肿瘤缩小了，胸水基本没有了，但是你打开胸以后会发现除了原发灶以外，胸膜上都是一些斑斑点点的这种小的转移灶，这种在影像学是看不见的，但是开胸以后就能看见，这些斑斑点点的转移灶是不可能切干净的。 所以说在这个时候去做手术，就是一个减瘤手术，是在我们科的习惯，这样的时候我们是不做的，除非你的胸水控制不好，你在这个切除原发灶的情况下，再做一个胸膜固定，但这个手术我们科室不做的。当然也有一些单位在开展。 总体上来讲这样的分期，如果在原发病灶控制好的情况下做放疗，有的时候比手术更合适，因为毕竟放疗是一个无创的操作，不会对你产生一个刀口或者说一个剧烈的创伤，因为你这样的病变，如果说是恶性胸腔积液的话，开了胸有切口以后很多病人都会出现胸膜，比如说你的刀口上很快就能长出新的瘤子，所以这样的时候我们基本是不做的。 问 包大包 下一个问题，今年十月确诊神经性内分泌小细胞肺癌，右肺中央型肺癌，病理报告上写：右中叶灰褐色随组织一堆，共计直径0.4cm，随后做了头颅MRI和骨同位素扫描，均未转移。目前刚结束第2次化疗，两次化疗均使用的是EP方案，看国际指南上小细胞12有手术机会，想问他的父亲有手术机会吗？如果说能手术的话，有希望治愈吗？另外还想问右肺中叶这个是否比其他位置来说手术难度更大呢？ 答 黄淼教授 首先这个小细胞肺癌能不能做手术， t1t2n0可以做手术，通常这个t2我们都是指的周围型的一个孤立的结节，5公分以下，淋巴结没有转移，如果是这样的情况下是可以做手术的，但是做完手术照样是需要做EP放化疗的。 一般对于中央型的小细胞肺癌，几乎都是容易出现纵膈的淋巴结转移的，对于中央型的小细胞肺癌我们基本上是不做的，因为做了以后还不如不做，反而对生存没有任何的改善，而且它的效果还不如做根治性的放化疗，对于淋巴结的覆盖会比手术的清扫范围更大，不仅能够覆盖我们的肺门纵隔包括锁骨上的淋巴结能够覆盖住，而且做完这个局限性的小细胞肺癌，做完根治性放疗之后还需要做预防性的脑照射，这都是我们的手术所够不着的地方，所以说中央型的小细胞肺癌几乎是不考虑手术的。 中叶是否比其他位置来说是否难度更大呢？当然是难度更大，中央型的手术有的时候需要切除右全肺，对于一个小细胞来说，非常非常的不值当，因为将来是要做放疗的，如果你做了全肺以后将来再做放疗的话，那么对侧肺稍微出点风吹草动，比如放射性肺炎，很有可能就是致命的呼吸衰竭，这个治疗带来的代价太大了，所以说我们不建议做手术。 问 包大包 最后一个问题，六月父亲做了肺腺癌手术，右肺上叶，确诊是早期，医生做的楔形切除和第七组淋巴结采样，化疗到第四次发现右肺中叶又出现两个磨玻璃结节，请问这是复发了么？ 答 黄淼教授 做了楔形切除，为什么做了楔形切除还需要做化疗？这个我不太理解，第7组淋巴结有没有转移呢？这个不知道，如果有转移的话确实是需要化疗的。做了4个周期之后又出现两个磨玻璃结节，首先来说磨玻璃结节很少几乎没有转移的，就不是一个转移灶，一般是肺上的原发的病灶很少有转移灶，会以磨玻璃为表现。 肺原发的病灶分两种情况，一种是做完手术之后，因为人的免疫状况出现了变化，又新长出来的，还是说做手术前这两个磨玻璃结节就已经有了，只是说当时没有报，那么建议让你的主刀大夫把这次的CT跟术前的CT仔细作一个对比，看看这个磨玻璃结节术前有没有，如果手术前确实有，这次稳定不变或者是有变化了，如果出现了结节的增大或者说密度的增高，超过了8毫米是可以再次手术的。 这是不是复发？其实这个不应该叫复发，应该叫新发或者说原来就有，仔细对比片子就知道了，绝大部分的这种磨玻璃结节都会在这里呆很长的时间。 问 包大包 有进一步问诊需求的可以在好大夫线上联系黄教授在线问诊，日常也可以关注黄教授的抖音号“黄淼医生”进行学习。最后希望黄教授再给与癌共舞论坛的朋友们说一两句话。 答 黄淼教授 今天的这个直播非常的成功，大家的回答互动都非常的积极，我看好多人都送了鲜花，非常感谢大家，这个开心的晚上能够跟大家分享一些我力所能及的一些科普知识，希望能够帮助到大家，能够在大家看病的过程中能够给大家提供一些信息，为大家提供一些帮助。 如果将来有机会在我的不管是抖音还是头条下面，如果留言的话，有时间会尽量的给大家做一个免费的一个回复好吗？如果说是有片子的话，建议大家就发到好大夫的APP上给大家做一个详细的回答，希望下次还有机会再给大家分享。 与癌共舞 |
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