糖尿病合并高血压患者如何选择降压药（通俗版）

糖尿病合并高血压患者如何选择降压药（通俗版）

天津市泰达医院 李青

高血压和糖尿病是两个最常见的慢性病，二者就像一对坏兄弟，相似的发病因素，常相互并存、互为影响。研究显示，高血压人群中有55.9%合并有糖代谢异常，而糖尿病人群中有58%合并高血压。

糖尿病和高血压都是心血管疾病和死亡的重要“推手”，二者并存时动脉粥样硬化性心血管疾病的风险进一步增高，其危害是1+1＞2。一方面血糖调节更加困难，另一方面大血管和微血管病变的风险更高。

一、糖尿病合并高血压的降压治疗

研究发现，35%-75%的糖尿病并发症与高血压相关。一项国际著名的研究显示，在糖尿病患者中强化降压比强化降糖获益更多，至少降压与降糖同样重要，甚至更重要。

2010版中国2型糖尿病防治指南认为，糖尿病合并高血压患者严格控制血压的目的是，最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡危险。

1、血压控制的目标

较早的指南建议，糖尿病合并高血压患者血压的控制目标应<130 0="">

此后又认为，虽然＜130/80mmHg目标缺乏充分证据，但也并无证据表明这一目标会对患者产生不利影响。而糖尿病患者的血压控制普遍不足，因此最近更新的多部指南对于血压的控制策略又趋于严格。比如2014年日本高血压指南、2015年台湾高血压指南和加拿大高血压指南、近日更新的美国内分泌医师协会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）共识均建议糖尿病合并高血压患者血压的目标值为＜130/80mmHg。

我国指南推荐的降压目标是<140 0=""><130 0="">

总而言之，国内外相关指南对糖尿病合并高血压患者的血压控制目标值为＜130/80mmHg，推荐基本一致。

2、降压药物的选择

对糖尿病合并高血压患者的血压控制首先进行生活方式的干预，干预措施主要为健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、心理平衡等。如生活方式干预3个月后血压不能达标，或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗。

目前临床使用的降压药主要分为六类：

1、ACEI（普利类）：包括贝那普利、雷米普利、福辛普利、卡托普利等；

2、ARB（沙坦类）：包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等；

3、CCB（地平类）：包括氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等；

4、β-受体阻滞剂：包括倍他乐克、阿尔马尔等；

5、利尿剂：包括噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂吲达帕胺等；6、α-受体阻滞剂：特拉唑嗪等。

其中前五类均可作为糖尿病患者的一线降压药物，可以首选使用。

在药物选择上，除考虑降压的疗效外，还应考虑所选择的降压药有没有心脑肾等大器官的保护作用，能否降低大血管及微血管的并发症，药物对血糖有没有影响等。

一、首选药物：

一般认为，普利类和沙坦类降压药可以延缓糖尿病肾病与视网膜病变的进展，故应首先选用。

美国高血压学会糖尿病合并高血压的治疗建议为：所有糖尿病合并高血压患者开始降压治疗均应给予普利类或沙坦类降压药，以最大限度地降低心-肾并发症，而且二者应在治疗开始一个月内加至达标所需最大的剂量。而美国糖尿病学会糖尿病伴高血压的治疗建议为高血压的治疗方案必须包括普利类或沙坦类。

普利类与沙坦类联合使用，降压疗效增加不明显，但导致高血钾和血肌酐升高的副作用却明显增加，故目前不建议二者合用。普利类药物有干咳等副作用，高血钾及血肌酐升高的发生率也明显高于沙坦类药物，故目前糖尿病合并高血压的降压多首选沙坦类降压药。

二、联合药物

糖尿病合并高血压的治疗，单一用药很难达标，常需要联合用药。一般认为，如果血压＞150/100mmHg应直接使用两种或两种以上药物联合治疗。

联合药物中，建议首选长效的地平类降压药，比如苯磺酸氨氯地平（代表药络活喜）、硝苯地平控释片（代表药拜新同）和非洛地平缓释片（代表药波依定）等。禁用短效地平类药物比如硝苯地平片。

推荐的方案：

首选沙坦类，每日一次，每次一片口服；

如果血压不达标，或者开始血压＞150/100mmHg，改为沙坦类+长效地平类，每种各一片，每天一次口服；

如果血压还不达标，再加一片氢氯噻嗪，也是每天一次口服；

如果血压仍不达标，可再加β-受体阻滞剂，每次一片，每天两次口服。