| 教学缜密严谨，深入浅出，注重理论结合临床实际，强调讲授中医经典基本知识的同时，更要重视解析其辨证论治的思路和方法。主编《白话伤寒论》、《中医学问答题题库·伤寒论分册》(增订本)、《医宗金鉴伤寒心法要诀白话解》(第3版)、《新世纪全国高等中医药院校教材同步辅导系列丛书·伤寒论》、《伤寒论选读》等10部著作。副主编或合著《实用经方集成》、《《伤寒论校注》、《伤寒论讲义》、《伤寒论讲解》、《中医药高级丛书·伤寒论》等l4部著作。为加强对《伤寒论》的理解和及其经方在临床的应用，特整理出部分郝万山教授应用《伤寒论》经方的病案。 仲景在《伤寒论》中谈到的五张发汗方分别为，1.桂枝汤（用于调和营卫，发汗兼有宣肺平喘的功效）；2.麻黄汤(辛温发汗解表）；3.葛根汤（发表，升津舒筋的效果）；4.大青龙汤（发表，清热除烦，外有寒理由热，主要是解表）5.小青龙汤（发表兼有温化水饮得作用，其主要作用是化饮，所以没有表证也可以使用）故在临床的应用中我们必须知道各方的适应证和病机之间的同中求异。 一、 桂枝汤 医案1：男病患 50 多岁，经常汗出，尤其在下午的三时到四时，常常在这个时间段需要换衣服后才能继续工作，多方求诊，未能痊愈。延诊到郝教授这边。郝教授察看前医大多是使用敛阴固表，其中麻黄根30 煅牡蛎50 浮小麦50 碧桃干20；也有使用采用清里热等等的方法。患者自诉服用最后一个医师的药后，确实是不出汗，但整个下午都闷热，下班之后还是这样。平常是出了汗只要换衣服之后还能工作，现在是整个人闷热到无法工作。郝教授认为敛汗不行就给发汗，给予三副桂枝汤，并希望病患在下午两点钟左右服用，服用后多喝水。病患服用第一副后，潮潮出了点汗，到了三点钟之后平常该发热的时候，结果没有以前那么热了，出的汗也不多，也不用换衣服。第二天服第二副药之后，已经不热了，第三天已经不热也不出汗。三个月后病人次病再复发，效不更方6副桂枝汤。 个人体会：桂枝汤是《伤寒论》中比较重要的方剂，由桂枝、生姜、芍药、甘草、大枣五味药组成。药简效宏。其中桂枝跟生姜辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴，全方可以解肌祛风，调和营卫。仲景在他的《伤寒杂病论》中很多药方都有这些药对的化裁。也有很多方剂是在桂枝汤的基础上加减而成的。原文：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）从此条文仅凭头痛、发热、汗出、恶风四证而用药，此为方证辨证。上面这个病例使用桂枝汤是根据 原文：病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此为卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）治疗的关键非外邪所致的卫气不和，服药的时间是在发病之前。男性更年期出现的种种神经功能失调的表现，自汗、胸闷等就是非外邪所致。当我们使用清热，益阴固表或其他方法不奏效的情况下，如果病人脉浮，我们应该考虑使用桂枝汤。桂枝汤在临床上不仅可以治疗风寒感冒证（太阳中风表虚证），而且可以扩展到所有营卫不和之证，如更年期综合征的汗出（上述病例），产后汗出，奔腞气等等。我们再看看郝教授的其它桂枝汤或其加减病案：医案2：小儿，感冒，高热。其母为其炖服元鱼汤，乌鸡汤，热剧。现证舌红苔黄腻，恶冷。诊为着凉停食。以外散表寒，内化食滞之法。愈后，饭量贪多。数月余，又因感冒来就诊。诊为停食着凉。仍以外散表寒，内化食滞之法而愈。原文：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12） 伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（56）个人体会：前诊为着凉停食，因正气抗邪，不足以助脾胃消化而致。后诊为停食着凉，因正气助脾胃消化饮食，不足以抗邪而致。故知正气兼顾表里。以上三条之呕逆，干呕，不大便之证，机理同前诊。皆正气不足以顾护于里，里气升降失常而致，此为表证见腑气不通诸证之机。用桂枝汤加减治疗。医案 3青年，淋雨，半夜寒战，喷嚏，清涕，头身疼痛，体温39.5度。自服解热镇痛药两片，始汗出。晨起仍头身疼痛，自服热粥，汗出，体温38度。予桂枝汤。服用桂枝汤发汗时，仲景强调喝热稀粥加强发汗。由于桂枝汤还有调和营卫的作用，故当我们使用桂枝汤不是为了发汗时，可以不喝热粥。《金匮要略.妇人妊娠病脉证并治》云：“妇人得之平脉，阴脉小弱，其人不渴，不发热，名曰妊娠，桂枝汤主之。”本条所述之证乃妊娠恶阻，其人呕吐不能食，阴脉小弱，此因经血归胞宫养胎，营血显得不足。心主营血，营血养胎心有所不足。《难经.十四经》论：“损其心者，当调其营卫。”另外根据仲景的思想和临床应用，桂枝汤的应用不在于无汗，只要表证未解，脉浮弱或浮而不解者，无论有汗无汗，皆可用。当然运用桂枝汤治疗外感时，我们还要注意实人外感发其汗，虚人外感建其中。医案 4壮年，水泥工。感冒，发汗后，继续工作，再高热，继发汗，如此反复一周。来诊时，乏力，汗出不止，高热，舌淡。予桂枝加附子汤。部分药物剂量：炮附子 15克 桂枝 15克 赤白芍 各10克生姜 10克。两剂而热退汗止。原文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）此案予桂枝加附子汤固阳以摄阴。但注意其舌淡，此为阳虚之舌象。如此用附子方能见效。现代常用本方治疗感冒、流感、过敏性鼻炎、寒性荨麻疹、皮肤瘙痒、冻疮、神经痛、多汗症、妊娠呕吐、恶阻、更年期综合等病。 仲景发汗五方加减临床应用2（麻黄汤）郝万山教授应用《伤寒论》经方22009-7-14麻黄汤跟桂枝汤的区别是一个是用于太阳表实证（无汗），一个用于太阳表虚证（有汗），在《伤寒论》中主要用于治疗寒邪闭表，肺失宣降的无汗而喘。江西某矿区，流感流行。主治之两医曾毕业江西中医学院。先用西药无效，继用银翘、桑菊之类亦不效，且症状加重。证见恶寒，发热，全身疼痛，鼻流清涕。思用麻黄汤。一医与其妻麻黄汤，但求一试：麻黄 10克 桂枝 10克 杏仁 9克甘草 5克。一剂后，热退疼止，脉静身凉。后予矿工，流感控制。原文：太阳病，头痛，发热，身疼痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）个人体会：此为麻黄汤之典型适应证，但医者用之，颇多疑惑。自温病派产生之后，如今感冒虽多用辛凉之药，但其主要是使用于风热感冒等温病；对于伤寒感冒，我们仍需要辛温之药给予辩证治疗，所以诸如麻黄汤等并没有被淘汰，也不可能被淘汰。在黑龙江，小儿肺炎证见寒战，高热，无汗而喘者。用麻黄汤治疗：麻黄 15克 桂枝 10克 杏仁 10克甘草5-6克。成人麻黄用至20-30克。其效果优于其它方剂。当然现在临床使用多是该汤剂的加减。应用麻黄汤时要注意麻黄、桂枝、甘草的搭配比例，一般是3：2：1，但是我们需要根据区域、个体、气候酌情使用，一般情况下应该先煮麻黄，去掉其辛温燥烈之性，因为药物如果太燥烈，容易动阳气，吃完之后患者的心率容易快，所以对于冠心病人要慎重使用；使用该汤剂的首决条件是太阳表实证俱在，脉必须浮，提示里气不虚，气血能浮于外，正气能够抗邪于表。麻黄汤非但用于伤寒，亦可用于杂病，来自《中国中医药报》得病例如下：一位农妇患原发性高血压18年，由于暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏迷48小时，醒后暴盲。诊见寒战、咳逆无汗，查颅内血肿、水肿，双眼底出血、水肿。眼科名家陈达夫先生目疾六经辨证大法有云：凡目疾，无外症而暴盲，为寒邪直中少阴，玄府（毛孔）闭塞所致，当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。附子温少阴之里；麻黄开太阳之表，即是启玄府之闭；细辛直入少阴，托邪外透。李师见此妇禀赋素壮，症见寒战无汗，纯属表实，与少阴无涉，遂径与麻黄汤一剂令服。次日诊之，夜得畅汗，小便特多，8小时约达3000毫升，头胀痛得罢，目珠胀痛亦止，目赤亦退，血压竟然复常，已可看到模糊人影。又以通窍活血汤冲服水蛭末12克，调理一段，终于复明，左、右眼视力分别为1.2、0.8，病愈3年后随访，血压一直稳定。麻黄、桂枝升压，现代药理已成定论，近百年来已列为脑血管类病用药禁区，这几乎成了每个中医的常识。而李师却用麻黄汤治愈不可逆转的高血压，岂非怪事？其实不怪，李师之所以成功治愈此病，就是因为他未受西医药理的束缚，而是用中医理论去分析本案病机。即由于寒袭太阳之表，玄府闭塞，寒邪郁勃于内，气机逆乱上冲。邪无出路，遂致攻脑、攻目。邪之来路即邪之出路，故用麻黄汤发汗，随着汗出，表闭一开，邪从外散，肺气得宣，水道得通，小便得利，郁结于大脑及眼底之瘀血、水肿亦随之而去，脑压迅速复常。此案若不按中医的思路去治，岂能奏效？经方虽偏于辛温，但用之有效者，于今时屡见不鲜。是仲景之方过时，或是医者见经方之证而不敢用之？抑或无用经方之念？只有医者自明。仲景发汗五方加减临床应用3（葛根汤）郝万山教授应用《伤寒论》经方32009-7-18病例1：某首长，高血压，动脉硬化伴有后颈部拘急不柔和，后项部尤甚。求治于名老中医，予葛根汤。其保健医曰葛根升阳，高血压者不宜用。两日后更剧。首长再次求治于此中医，医曰方用之当有效。首长信之而用。七剂后颈部渐柔和，证减大半，血压降至正常。原文：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31）个人体会：葛根汤是在桂枝汤的基础上加葛根、麻黄组成的，葛根汤发汗散寒，疏通经脉。方中葛根有生津舒经之用，对缓解后颈部拘急尤效。葛根虽为升阳之品，但中医升阳不等于西医升压，不可混淆。但其麻黄根据现代医学的药理报道，有促进心率同时也有降低血压的作用，该首长是否具有太阳表证从病例得描述中我们无从知道，但以方侧证应该有。临床的使用时，但病患有上面的症状和病史，但是没有太阳表证的时候，我认为麻黄应该禁用或者慎用。愈风宁心片为葛根汤提取物，但仅对于高血压，动脉硬化，耳鸣，耳聋伴有后项部拘急者降压作用最佳。若无后颈部拘急者，疗效降压作用不显。单位药应用亦离不开中医辨证。 |
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