慢性鼻 －鼻窦炎鼻内镜术后鼻腔不同填塞方式的效果比较

慢性鼻 －鼻窦炎鼻内镜术后鼻腔不同填塞方式的效果比较

零兴勤 覃宏康 班正锋 潘炯毅

(广西医科大学附属民族医院耳鼻咽喉科，南宁市 530001)

【摘要】目的探讨慢性鼻－鼻窦炎鼻内镜术后鼻腔不同填塞方式的临床效果。方法选择行鼻内镜手术的双侧慢性鼻－鼻窦炎伴鼻息肉患者65例，随机分为研究组(35例)和对照组(30例)。研究组在鼻内镜术后应用明胶海绵或小块膨胀海绵填塞中鼻道或加用改良的鼻咽通气管，全部保留鼻腔通气;对照组应用膨胀海绵鼻腔全填塞，鼻腔不通气。观察两组术后填塞后引起的鼻痛、头痛、睡眠影响、眼胀溢泪、吞咽不适、鼻出血等症状，并进行比较。结果观察组鼻痛、头痛、睡眠影响、眼胀溢泪、吞咽不适评分均低于对照组，两组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);两组鼻出血评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组4例放置通气管的患者感通气量不足，需张口辅助呼吸。术后两组患者均未发生因出血再次填塞。结论慢性鼻－鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后应尽可能保留鼻腔通气，可以明显改善术后鼻痛、头痛、烦躁、失眠、进食困难等症状。

【关键词】鼻内镜手术;鼻腔填塞;疼痛;睡眠

慢性鼻－鼻窦炎伴鼻息肉鼻内镜手术是鼻科普遍开展的手术，手术结束后为止血或防止术后继发出血常需进行双侧鼻腔填塞。填塞的方法有很多种，如何进行合适的鼻腔填塞防止术后出血，又能保留鼻通气，尽可能减少因填塞引起的鼻痛、头痛、入睡困难、张口呼吸不顺、眼胀溢泪等不适症状，需要在填塞方法上进行优化选择。现将我科近年鼻内镜术后鼻腔填塞的情况作归纳，并对不同填塞方法进行比较，观察不同填塞方法对患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月1日至2016年6月30日在我科住院、行鼻内镜手术并且行术后双侧鼻腔填塞的慢性鼻－鼻窦炎伴鼻息肉患者65例，男46例，女19例，年龄18～79岁，平均年龄38.6岁;随机分为研究组和对照组。研究组35例，其中男24例，女11例，年龄(39.71±16.19)岁;对照组30例，男21例，女9例，年龄(38.33±15.56)岁。两组患者均无严重的心脑血管疾病。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均全身麻醉，常规的鼻内镜鼻息肉摘除、鼻窦开放手术结束后，均行双侧鼻腔填塞。对照组不按渗血情况，采用明胶海绵加膨胀止血海绵鼻腔完全填塞，填塞后鼻腔不通气。方法:将膨胀海绵斜剪成一大一小两部分，中鼻道填入明胶海绵及小块的膨胀止血海绵，大、长的止血海绵段放于小块下方总鼻道，注生理盐水入止血海绵，使膨胀、压迫止血。研究组需评估手术出血的情况，采用不同的保留鼻通气的鼻腔填塞法:①对术中黏膜收缩好、出血不多的患者，手术结束后创面如无明显渗血，中鼻道明胶海绵填塞即可;②对有持续渗血，填塞明胶海绵后海绵很快染红的患者，加半块膨胀海绵填塞中鼻道，观察10 s左右，如膨胀海绵仍较白，未见红色血水渗出，就不再填塞其他物;③如膨胀海绵瞬间红染，有持续血水渗出，则总鼻道再填入剩余的半段膨胀海绵，鼻底置入已截去后段一部分的鼻咽通气管(保留7～8 cm，与鼻腔长度相当)，通过通气管吸除鼻咽分泌物，再经通气管腔插入鼻内镜观察鼻咽部，确定通气管后端距鼻咽后壁有一定距离，膨胀海绵后端不超过下鼻甲后缘，未遮挡通气管后端，并观察无渗血，用4号缝合丝线将左右通气管喇叭口内侧壁贯穿打结，固定在鼻小柱前方，避免通气管后移，纱布一块固定通气管下缘，避免呼气时管外移脱出，填塞完毕。

1.3 判定标准 采用视觉模拟评分量表(VAS)［1］评价术后24 h患者头痛、鼻腔胀痛的程度、术后夜间睡眠影响、眼胀溢泪、吞咽不适等情况。鼻出血情况评分［2］:无鼻出血计1分，淡红血水渗出计2分，鲜红血从鼻孔缓慢流出计3分，鼻孔持续流血计4分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状评分比较 观察组鼻痛、头痛、睡眠影响、眼胀溢泪、吞咽不适评分均低于对照组，两组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);两组鼻出血评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者术后第一天鼻痛、头痛、睡眠影响、眼胀溢泪、吞咽不适、鼻出血情况比较 (±s，分)

组别 n 鼻痛 头痛 睡眠影响 眼胀溢泪 吞咽不适 鼻出血研究组 35 5.1±1.8 4.4±1.3 6.3±1.3 1.6±1.3 2.1±1.1 1.5±0.5对照组 30 6.2±2.3 7.1±1.7 8.2±1.0 4.7±1.3 5.3±1.1 1.5±0.5 t值 2.636 4.382 3.856 3.832 11.164 0.107 P值0.013 ＜0.001 0.010 0.010 ＜0.001 0.915

2.2 术后并发症 两组均在鼻腔填塞后48 h取出填塞物(单纯填塞明胶海绵者不用取出)。研究组放置通气管的4例患者感通气量不足，需张口辅助呼吸。术后两组患者均未发生因出血再次填塞。

3 讨论

慢性鼻－鼻窦炎伴鼻息肉手术，因术野广泛，渗血较多，在鼻内镜术后基本都要进行鼻腔填塞。为保证止血效果，以往的做法基本上都是将整个鼻腔完全填塞，填塞材料为凡士林纱条或膨胀海绵。因鼻腔不通气，填塞物膨胀压迫，鼻部淋巴、血液回流障碍，患者常感明显不适，以鼻堵、头痛、口干、进食困难、溢泪、耳闷等为主。由于鼻腔完全不通气，患者只能经口呼吸，改变了正常的鼻式呼吸，除了局部的不适，还对心、肺、脑有一定的影响。研究表明，双侧鼻腔完全阻塞后，导致夜间睡眠呼吸紊乱，并且可导致不同程度的肺及循环功能改变，加重心血管系统的负担，诱发肺心病与冠心病，尤其对原患有心、肺、脑血管疾病者均会增加危险，对于老年患者尤需重视［3］。

如何根据患者情况优化填塞方法，在进行鼻腔填塞同时，又能保留鼻通气，维持正常呼吸模式，缓解填塞引起的各种不适，国内有不少学者对填塞方法进行了相应的改进。汪光明等［4］应用较硬及光滑的一次性吸引管作为通气管。王静清等［5］使用直径5 mm无菌塑料吸痰管，每根剪成8 cm长，每侧鼻腔从前鼻孔沿鼻底向后达后鼻孔置入，再于置入管之上填塞各种止血纱条。这些改进方法对改善术后鼻通气、头痛、烦躁、失眠、口干、进食困难等有一定效果，但也存在通气管材料硬度不适、管径小易堵塞、不易固定、制作麻烦等问题。笔者也曾尝试应用带通气管的进口膨胀止血海绵进行鼻腔填塞，但通气管位于膨胀海绵内部，海绵整体太厚，置入鼻腔困难，不符合国人鼻腔。

本研究结果显示，鼻内镜术后并不一定要将鼻腔完全填塞才能达到止血的目的。尽可能减少填塞物，保留鼻腔通气功能，维持正常生理呼吸模式，又不发生术后出血，才是鼻腔填塞的优化选择。这需要术者对手术出血情况进行正确的评估，做出合适的选择，尽可能采用保留鼻通气的填塞方法。我们认为，对于术中黏膜水肿轻、息肉基底部较局限的患者，往往术中出血都较少，经肾上腺素棉片收缩后能止血的，手术结束后用明胶海绵填塞中鼻道即可，可以达到填塞物最少，不适程度最轻，术后不出血的目的，也避免了术后还要取出填塞物的痛苦。但对于渗血较多，渗血面较广的患者，单纯的明胶海绵并不能止血，有条件的可先用电凝止血，再用明胶海绵填塞。但电凝后黏膜水肿反应重，痂皮多，不利于术后修复，甚至曾有一例患者，经用凝吸头电凝后，术后出现眼睑水肿的不良反应。因此，我认为点状的出血可以电凝止血，对广泛面的渗血，仍应用填塞止血。

中鼻道填入小块膨胀海绵后，应观察止血的情况，如2～3 min内膨胀海绵不变红色，说明止血效果不错，可不再做填塞。如短时间内膨胀海绵变红色，并可见血水渗出，说明单填塞中鼻道不能止血，需再进行总鼻道填塞加压。在再塞入另一半块膨胀海绵后，为保留鼻腔通气，我们采用了鼻腔置入改良鼻咽通气管的方法［6］。

鼻咽通气管质地较软，又具有一定的弹性，不易变形，应用于鼻腔填塞，在保证止血效果的同时，保留了双侧鼻腔通气，术后鼻腔分泌物、血性渗液等不易进入通气管，且管径足够大，能保证通气量，又不易因分泌物结块导致通气管后端堵塞。对于合并有高血压或老年、体弱的患者，意义特别大。如使用鼻咽通气管还要注意管腔保持通畅，才能体现出通气管的价值，因此鼻腔通气管的有效护理显得十分重要。当患者诉鼻腔不通气或通气不畅时，即应考虑为通气管后端有分泌物阻塞，通过反复盐水冲洗或必要时的负压吸引等有效的护理措施即可实现通气管的通畅。

填塞时还要注意，鼻腔的神经、血管大多集中在鼻腔上、下、前、后位置。填塞物太靠前，会压迫鼻阈疼痛;太靠后，容易堵塞后鼻孔，压迫软腭，引起吞咽不适;太靠上部会影响外鼻血液、淋巴的回流，导致鼻面部肿痛［7］。因此，填塞物不宜过长，也不必全方位的填塞。对手术后渗血较多的情况，应用明胶海绵加上两半段膨胀海绵填塞，完全可以达到止血的目的。因手术渗血位于中鼻道，填塞时压力应着重于中鼻道，尽量不超过下鼻甲下缘及后端，使下鼻道分泌物能从后端流出，不易引起鼻泪管堵塞，减少了溢泪、结膜充血、眼胀症状的发生。

总的来说，慢性鼻－鼻窦炎伴鼻息肉患者在鼻内镜术后对填塞方法进行优化选择，应尽量保留鼻腔通气，维持正常的鼻式呼吸，可明显减缓因填塞引起的鼻源性头痛及对睡眠、循环系统、吞咽功能的影响;对出血少的患者，填塞中鼻道即可，对渗血较多，需填塞总鼻道的患者，尽可能采用保留鼻通气的填塞方法，也可以达到减轻术后填塞不适的目的。

参考文献：

［1］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南(2008，南昌)［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(1):6－7.

［2］郑 智，杨 敬，陈 颖，等.简易鼻腔通气管在鼻内镜术后患者中的应用［J］.中华现代护理杂志，2013，48(34):4298－4301.

［3］Rhee SC，Kim JS.A simple method of fabricating nasal packing armed with ventilation tube［J］.J Craniofac Surg，2008，19(5):1385－1386.

［4］汪光明，段青昀.自制鼻腔通气管在鼻腔填塞中的应用［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2013，21(2): 149－150，146.

［5］王静清，樊韵平，卜国铉.鼻内窥镜手术后鼻腔填塞法的改进［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14(12):569.

［6］零兴勤，覃宏康，班正峰，等.改良鼻咽通气管在鼻内镜术后鼻腔填塞保留通气的应用［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2016，23(3):181－182.

［7］王斌全.耳鼻咽喉－头颈应用解剖学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:8－18.

【中图分类号】R 765.21

【文献标识码】B

【文章编号】1673-6575(2017)01-0130-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.01.45

(收稿日期：2016-11-17

修回日期：2017-01-14)

作者简介：零兴勤(1972～)，男，本科，副主任医师，研究方向:鼻内镜、咽喉头颈疾病。