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·临床研究· 腔镜Lichtenstein无张力修补术治疗腹股沟疝的临床观察田小林1 朱小宝2 庞凌坤1 王海鹏1 朱袭嘉1 将世宇1 戴 凌2 (1 桂林医学院第二附属医院胃肠外科，广西桂林市 541199；2 桂林医学院附属医院胃肠外科，广西桂林市 541001) 【摘要】目的 探讨腔镜Lichtenstein无张力修补术治疗腹股沟疝的效果。方法 对一例成人腹股沟疝患者，全麻下于腹股沟区外上方选择观察孔和两个操作孔，腹外斜肌腱膜深面分离、显露腹股沟管各结构，分离精索并高位离断，结扎疝囊，于精索后完成Lichtenstein无张力修补术。结果 手术顺利，术后无并发症，于术后第2天出院，随访3月无复发。结论 腔镜Lichtenstein无张力修补术可以作为腹股沟疝的治疗手段，具有微创、美容、恢复快、无明显并发症等效果。 【关键词】腔镜；Lichtenstein术；腹股沟疝 成人腹股沟疝是一种常见病，手术是唯一能够治愈的方法，但各种术式利弊不一。我们应用腔镜Lichtenstein术完成1例左腹股沟斜疝手术，手术顺利，效果良好，现报告如下。 1 临床资料患者李某，男性，38岁，左腹股沟区可复性肿物8 d。入院检查：生命征正常，站立位左腹股沟区突出呈带蒂梨状，可降至阴囊，可完全还纳，还纳后指压内环体表部位用力增加腹压，肿物不突出，外环口松弛。患者血常规、肝功能、肾功能、心电图、胸平片均正常。诊断：左腹股沟斜疝。2016年9月28日于全麻下行腔镜Lichtenstein术。手术经过：取腹股沟区外上方做穿刺点，作10 mm观察孔1个，作5 mm操作孔2个(见图1)。观察孔穿刺器穿刺进入腹外斜肌下层面，建气压8 mmHg，两侧分别作1操作孔穿刺进入腹外斜肌下层面间隙，向前、向两侧分离出腔隙，显露出腹股沟韧带、联合肌腱、腹横筋膜、内环口、外环口、耻骨结节、髂腹下神经、髂腹股沟神经精索(见图2、图3)。钝性、锐性分离疝囊，高位套扎，离断疝囊取出(见图4)，缝合外环口(见图5)，预裁补片(见图6)，放置补片，粘和胶固定补片(见图7)，放气，分别取出穿刺器，处理伤口，术毕。术后恢复良好，术后2 d出院。随访3个月，无复发，无并发症。  图1 观察孔及操作孔的位置  图2 显露腹股沟管结构(精索)  图3 显露腹股沟管结构(腹横筋膜)  图4 高位套扎、离断疝囊  图5 缝合外环口  图6 预裁补片  图7 放置补片，粘和胶固定补片 2 讨 论Lichtenstein无张力手术是一个经典的手术，手术合理、简单，适用于所有成年人，无论任何年龄、体重、身体情况或者疝的大小[1，2]，既适合大医院也适合基层医院医师，其不足之处是开放性手术，不能满足美容的要求。目前因腔镜技术不断提高和成熟，腔镜腹股沟疝修补术已经得到较好应用，TEP和TAPP手术是当今腔镜疝修补的标准之作，但是都是将补片放置于腹膜之前，一旦要将补片取出，极为困难。目前未见比较完善的将补片取出的方法。探索用腔镜完成Lichtenstein术不失为一可行的创举。如果熟悉了Lichtenstein术，有腔镜手术的基本技巧以及TEP和TAPP手术的经验，应该具备探索腔镜Lichtenstein术的可能性。基于这个原因，我们经过论证和设计，成功地完成了1例腔镜Lichtenstein手术。 关于手术入路问题，经腹股沟区外侧进入腹股沟管，由腹外斜肌腱膜深面进入，直接向前，向两侧游离，很容易看清楚腹股沟管的标志，腹外斜肌腱膜在上方，可以很清晰的看清楚腹股沟韧带、联合肌腱、腹内斜肌、腹横筋膜、内环口、外环口，以及髂腹下神经、髂腹腹股沟神经、耻骨结节。 本技术的手术操作空间之上下高度相对低，操作上有一点难度，主要是对缝合的操作影响相对大些。手术操作中精索游离、疝囊游离离断比较容易，外环口可以直接间断缝合，并根据外环口的大小缝合针数。根据术者习惯选择主、次操作孔的距离，分离出手术间隙，分离精索、疝囊，并高位结扎疝囊，疝囊离断，放置补片(预先裁剪)于精索后方、腹横筋膜前方，置入后展平，片尾交叉后黏合固定，方法同Lichtenstein术[1，2]。 此途径和入路及腔间显露可以较好地展露腹股沟管，腹横筋膜暴露很充分，完全可以做腹横筋膜的修补。所以，腔镜腹横筋膜修补的低张力Shouldice修补术是可行的。对TEP和TAPP手术后复发疝的再手术，腔镜Lichtenstein术可以是一种较好的方法，因为此方法的入路与手术空间与TEP和TAPP手术入路和手术空间是完全不同的。腔镜Lichtenstein术的手术入路和空间都局限在腹股沟区的腹壁上，不进入腹腔，采取硬膜外麻醉和腰麻都是可行的。此外，腹股沟疝术后感染是一大难题，尤其是TEP和TAPP术后深部感染[3]，要将补片取出极为困难，而腔镜Lichtenstein术的术后处理感染问题比TEP和TAPP手术后容易。 相对于TEP和TAPP手术而言，Lichtenstein术创伤小，但是达不到美容效果，腔镜手术美容效果好，创伤大。硬膜外麻醉和腰麻下腔镜Lichtenstein手术可以达到既创伤小又美容的效果。 腔镜Lichtenstein术目前未见报道。我们认为，腔镜Lichtenstein术是可行的，可以成功地完成手术，达到了临床治疗效果。但目前只是一例患者，还需要积累更多的经验进一步总结，以改进和完善。 参 考 文 献： [1] Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty[J].Am J Surg,1989,157(2):188-193. [2] Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL,et al.Critical scrutiny of the open “tension-free” hernioplasty[J].Am J Surg,1993,165(3):369-371. [3] Clinical observation of laparoscopic Lichtenstein hernia repair in the treatment of inguinal hernia TIAN Xiaolin1, ZHU Xiaobao2, PANG Lingkun1，WANG Haipeng1,ZHU Xijia1，JIANG Siyu1, DAI Ling2 (1 Department of Gastrointestinal Surgery, the Second Affiliated Hospital of Guilin Medical College,GuiLin,GuangXi 541199,China; 2 Department of Gastrointestinal Surgery, the Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Gui Lin, GuangXi 541001, China) 【Abstract】Objective To explore the clinical effect of laparoscopic Lichtenstein hernia repair in the treatment of inguinal hernia. Method One observation hole and two operating hole were choose above the groin area under the general anesthesia; the structures of the inguinal canal were separated and revealed in the deep surface of aponeurosis of obliquus externus abdominis; the spermatic cord was separated and hernial sac was highly divided and ligatured,and then Lichtenstein tension-free repair was completed after the spermatic cord. Results Surgery was successful and without postoperative complications; the patient was discharged in the second day after operation and was followed up for 3 months without recurrence. Conclusion Laparoscopic Lichtenstein tension-free repair can be used as inguinal hernia treatment，with minimally invasive, beauty, quick recovery and no obvious complications. 【Key words】Laparoscope; Lichtenstin hernia repair; Inguinal hernia 作者简介：田小林(1956～)，男，本科，教授，研究方向：疝外科、胃肠外科、微创外科。 【中图分类号】R 656.21 【文献标识码】A 【文章编号】1673-6575(2016)06-0860-03 DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.06.15 (收稿日期：2016-09-13 修回日期：2016-11-09) |
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ckerling J,Bittner R,Jacob D,et al. Do we need antibiotic prophylaxis in endoscopic inguinal hernia repair? Results of the Herniamed Registry[J].Surg Endosc,2015,29(12):3741-3749.
