多胎妊娠的超声诊断

一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时，称多胎妊娠(multiple  pregnancy)。以双胎（twins）发生率最高。辅助生育技术的广泛开展使两胎及两胎以上妊娠发生率显著增加。多胎妊娠属高危妊娠，常合并羊水过多、贫血、妊娠高血压综合征、早产，孕产妇病率、围生儿死亡率及新生儿病率较高，应早期确诊，超声诊断和监护是重要手段。

多胎妊娠如果其中一个胎儿早期死亡，死亡的胎体可被压成薄片，形成纸样胎儿；单绒毛膜囊双胎妊娠的胎儿易发生双胎输血综合征；单羊膜囊双胎妊娠时，两个胎儿的脐带偶可互相缠绕或受压，发生血液循环障碍，致使胎儿死亡；分娩时两个胎儿的头可能因交锁而导致难产。以上复杂的病理状况可以通过仔细的超声检查协助诊断，为临床处理提供重要依据。

一、多胎妊娠发生学与分类

（一）双卵双胎

约占双胎妊娠的2/3，是由两个卵子分别受精形成。两个胎儿基因可不相同，故性别、容貌可有不同。两个受精卵各自种植在子宫内不同部位，形成独立的胎盘和胎囊，种植位置接近时两个胎盘可融合一起，但血液循环不相通。两个胎囊之间由两层羊膜囊和二层绒毛膜组成，属于双绒毛膜囊、双羊膜囊双胎，见图4-3-1。

                                   

图4-3-1 双卵双胎的胚胎和胎膜示意图                    

（二）单卵双胎

约占双胎妊娠的1/3，由单一受精卵分裂而成。由于胎儿基因相同，其性别相同、容貌相似，胎盘和胎膜可有不同相连方式，见图4-3-2。

                                   

图4-3-2 受精卵在发育不同阶段形成单卵双胎妊娠的胎膜类型                    

1．桑椹期前复制成两个独立胚体者，每个胎儿具有自己的胎盘、羊膜和绒毛膜，两胎囊间隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成，与双卵双胎相似，属于双绒毛膜囊、双羊膜囊双胎。

2．囊胚期内细胞团复制成两个发育中心，各自形成独立胚胎，两个胎儿具有共同的胎盘及绒毛膜，有各自的羊膜囊，囊隔为两层羊膜，属于单绒毛膜囊、双羊膜囊双胎。

3．羊膜囊形成后（受精后第8天）胚盘才进行复制发育为两个胎儿，则两个胎儿共一个胎盘，一个胎膜，形成单绒毛膜囊、单羊膜囊双胎。

4．原始胚盘形成后又复制，则将导致不同程度、不同形式的联体双胎。

单绒毛膜双胎的胎盘间有血液循环相通，可引起严重的双胎输血综合征。

（三）三胎以上的多胎

三胎以上妊娠最常见的是由3个或3个以上卵子受精形成，每个胎儿有各自的胎盘和胎膜，血液循环独立。由双卵形成的三胎或三胎以上的较少见，单卵三胎或三胎以上更少见。

二、多胎妊娠的超声识别

超声诊断多胎妊娠简便易行，准确的诊断对临床处理起指导作用。多胎妊娠胎儿数量的判断并不难，但临床上重要的是判断多胎的类型，尤其在可疑有双胎输血综合征或需要进行多胎妊娠减胎术的时候。

（一）双绒毛膜囊双羊膜囊双胎? 此类双胎可以是双卵双胎（两胎性别可有差异），也可以是在桑椹期前分裂而成的单卵双胎（两胎性别相同）。两胎间血循环互不影响。

1．胎盘绒毛声像：早期妊娠时超声扫查可以清晰显示两个分离的妊娠囊，见图4-3-3。早期妊娠后期，两胎种植部位较远者可以显示两个分开的胎盘，见图4-3-4；两胎种植部位较近时，两个胎盘发生融合，两胎盘间可见三角形的突起间隔（即双胎峰，twin peak），见图4-3-5。偶尔两胎盘融合完全，无三角形间隔，造成诊断困难。在妊娠囊内可以辨认各囊内的羊膜囊和胚外体腔。

2．胎膜隔的特征：两胎间间隔较厚，尤其在早期。妊娠中晚期胎膜隔变薄，较难判断。

3．胎儿性别：两胎若为不同性别则可肯定是双卵双胎，但如果为同一性别则可能是单卵也可能是双卵双胎。 

图4-3-3 双绒毛膜囊双羊膜囊双妊娠囊

图4-3-4 双绒毛膜囊双羊膜囊双胎盘

图4-3-5 双绒毛膜囊双羊膜囊“双胎峰”
                 

（二）单绒毛膜囊单羊膜囊双胎 此类双胎亦为单卵双胎的一种，为羊膜囊形成后胚盘复制为两个胎儿而成。两胎儿发生双胎间输血、脐带缠绕、联体畸形等机会明显增加。

1．胎盘绒毛声像：同单绒毛膜囊双羊膜囊双胎胎盘声像。

2．胎膜隔：两胎间无羊膜隔，见图4-3-6、图4-3-7。

3．胎儿性别：两胎性别相同。

图4-3-6 单绒毛膜囊单羊膜囊双胎妊娠囊

图4-3-7 单绒毛膜囊单羊膜囊双胎妊娠声像
                 

（三）单绒毛膜囊双羊膜囊双胎 此类双胎为单卵双胎的一种，囊胚期内细胞团复制成两个发育中心，各自形成独立胚胎。两胎盘共享，可能发生双胎间输血。

1．胎盘绒毛声像：宫内仅见一个妊娠囊，一个高回声的绒毛（胎盘）结构，无“双胎峰”结构，囊内可见两个胚胎或胎儿，见图4-3-8。

2．胎膜隔：两胎间胎膜隔很薄，早期可见两个羊膜囊，一个胚外体腔，妊娠中期起胚外体腔消失，因羊膜隔菲薄有时不易识别，见图4-3-8。

3．胎儿性别：两胎性别相同。

                                   

图4-3-8 单绒毛膜囊双羊膜囊妊娠声像

四）其他少见的多胎妊娠声像

1．三绒毛膜囊三羊膜囊三胎：见图4-3-9、图4-3-10。

2．双绒毛膜囊双羊膜囊三胎：见图4-3-11、图4-3-12。

3．单绒毛膜囊双羊膜囊三胎：见图4-3-13。

4．四绒毛膜囊四羊膜囊四胎：见图4-3-14、图4-3-15。

5．双绒毛膜囊双羊膜囊四胎：见图4-3-16

图4-3-9 三绒毛膜囊三羊膜囊三胎 声像

图4-3-10 三绒毛膜囊三羊膜囊三胎三维成像

图4-3-11 双绒毛膜囊双羊膜囊三胎声像

图4-3-12 双绒毛膜囊双羊膜囊三胎三维成像

图4-3-13 单绒毛膜囊双羊膜囊三胎三维成像

图4-3-14 四绒毛膜囊四羊膜囊四胎声像

图4-3-15 四绒毛膜囊四羊膜囊四胎三维成像

图4-3-16 双绒毛膜囊双羊膜囊四胎三维成像
                 

三、多胎妊娠超声扫查注意事项

1．根据以上超声图像的特点估计多胎的类型。尽可能早期进行诊断，首次检查时间越早，诊断准确性越高。

2．8周以前单羊膜囊双胎两胚芽位置靠近时容易漏诊双胎，经阴道超声扫查准确性高。

3．中晚期妊娠判断多胎妊娠时注意探头的扫查方向，避免假阳性或假阴性，最能确诊的声像是在同一切面显示出两个胎头或两个以上胎头，见图4-3-17。应注意三胎以上胎儿相互交叉时容易漏诊。

                                   

图4-3-17 三胎妊娠（15周）声像                    

                                     

4．孕中期以后进行胎儿发育参数测量时，应注意一个胎儿测量完成后再测量另一个胎儿，从胎头循其脊柱至四肢依顺序检查，避免各个胎儿交叉测量造成混乱。

5．单个胎盘一般占据宫内壁较大的面积，注意有无胎盘前置。

6．多胎妊娠常合并羊水过多。如果胎膜分隔清楚可以分别测量各个囊内羊水池深径。双胎输血等病例可出现羊水相差较大的情况，见第五章第十节。

7．孕晚期需注意各个胎儿的胎位，例如双头位或一臀一头位可能造成难产。正确的胎位判断和提示可帮助临床选择分娩方式。

8．重点扫查各个胎儿发育情况，需注意排除联体畸形、脐带相互缠绕、双胎之一胎发育异常，以及判断有无双胎输血综合征声像等。