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作者：韩安家，阎晓初，王坚（整理） 来源：临床与实验病理学 软组织肿瘤是外科病理学中一类病种最多，也最为复杂的肿瘤。WHO（2013） 软组织肿瘤病理新分类包括12大类。各类肿瘤又包含很多种疾病类型，并根据生物学行为的不同，分为良性、中间性和恶性。与其他类型的肿瘤相似，软组织肿瘤的病理诊断也需与临床、病理相结合。 除部分肿瘤可根据临床特点和镜下形态直接做出诊断外，大多数软组织肿瘤需加做免疫组化标记，帮助判断具体类型。为准确选择免疫组化指标，本共识简要总结免疫组化在软组织肿瘤病理诊断中的应用和注意事项，介绍软组织肿瘤常用的免疫组化指标，以及免疫组化在梭形细胞、小圆细胞和上皮样软组织肿瘤鉴别诊断中的应用。 1、免疫组化在软组织肿瘤病理诊断中的应用及注意事项 免疫组化不仅在软组织肿瘤的诊断和鉴别诊断中起非常重要的作用，而且在指导靶向治疗或预测肿瘤的生物学行为等方面也有广阔的应用前景。但要强调的是，免疫组化只是一种辅助性手段，有其自身的局限性，并不能代替传统的组织学检查，后者才是病理学诊断的基础。 免疫组化检测必须以病理组织学形态为基础，选择免疫组化检测指标时应注意以下几个问题： （1） 熟悉常用抗体的反应谱和适用条件，首选敏感和特异性较高的抗体类型，特别是公认的抗体型号，并合理配伍，力争采用尽可能少的抗体取得最好的检测结果。 （2） 免疫组化检测过程需注重质量控制，尽可能做到标准化，使染色切片背景清晰，标记定位准确。 （3） 推荐设置阳性对照，尤其是一些与靶向治疗密切相关的标志物，如CD117等，以确保免疫组化标记结果的可信性。 （4） 对标记结果要注意辩证分析，因有相当一部分抗体在一些不同类型的肿瘤之间存在交叉反应或有异常表达，如S-100蛋白在滑膜肉瘤中的阳性率也可高达38%，因此不能仅根据S-100蛋白标记阳性简单地将梭形细胞肉瘤诊断为恶性周围神经鞘膜瘤。CD31不仅表达于血管肉瘤，也可表达于组织细胞肿瘤。 另外，HMB45是恶性黑色素瘤、软组织透明细胞肉瘤和血管周上皮样细胞分化的肿瘤 （neoplasm with perivascular epithelioid-cell differentiation, PEComa） 的标志物，但最近有文献报道部分子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤也可表达HMB45。 （5） 软组织肿瘤中存在一些异常表达的情况，如标记上皮细胞的角蛋白，也可在假肉瘤样肌纤维母细胞性增生、胚胎性或腺泡状横纹肌肉瘤和骨外尤文肉瘤等一些不具有上皮样分化的软组织肿瘤中表达。 （6） 一些软组织肿瘤存在多向性分化如血管瘤样纤维组织细胞瘤和促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤等；双向性分化如PEComa、滑膜肉瘤和恶性间皮瘤等。 （7） 部分免疫组化抗体在细胞内不同的着色定位其意义完全不同，如CD99呈弥漫性胞膜阳性对骨外尤因肉瘤、desmin核旁「逗点状」阳性着色对促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、CK（AE1/AE3）核旁球团状染色对恶性肾外横纹肌样瘤、ALK核膜染色对上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤以及β-catenin细胞核阳性对侵袭性纤维瘤病等具有重要的诊断价值。另外，MyoD1在横纹肌肉瘤中为核染色，在腺泡状软组织肉瘤中为胞质颗粒状染色。 （8） 随着免疫组化的广泛开展，发现一些原认为特异性比较高的抗体并不特异，但这并不意味这些抗体失去了应用价值，在结合临床和组织学形态的情况下，仍然具有重要的诊断价值，例如CD34可在多种软组织肿瘤中表达 （表 1）。 （9） 及时了解免疫组化的新进展以及一些新的抗体类型，根据其适用范围和实际情况加以选择性使用，如SMARCB1（INI1）、MUC4、PNL2、FLI1、ERG、CAMTA1、TFE3、TLE1、β-catenin、MDM2、CDK4、claudin-1、STAT6、SOX10、SDHB、GRIA2、NY-ESO-1、NKX2-2、PRKCB、SATB2和brachyury等 （表 2），弃用和淘汰一些特异性不高的抗体（如myosin和myoglobin等），或适用价值不高的抗体 （如α1-AT和α1-ACT等）。 （10） 免疫组化标记结果需要结合其他辅助性检查，特别是近年来开展越来越多的分子病理学检测。 DHB：琥珀酸脱氢酶亚单位B（succinate dehydrogenase subunit B） 2、常用的软组织肿瘤免疫组化标志物和部分软组织肿瘤的推荐标志物 软组织肿瘤常用的免疫组化标志物详见表3，其中使用频率最高的标志物包括CK（AE1/AE3）、EMA、CD34、、α-SMA、desimn、CD99、CD31、S-100蛋白和细胞增殖标志物Ki-67。部分软组织肿瘤推荐使用的免疫组化标志物详见表4。 值得指出的是，S-100蛋白在软组织肿瘤中的应用比较有限，但在常规工作中多被习惯性应用，成为必检项目。为避免盲目性使用该标记，应熟悉S-100蛋白标记具有诊断性价值的软组织肿瘤类型（表5）。 3、软组织肿瘤的免疫组化鉴别诊断 根据镜下组织学形态，软组织肿瘤主要包括小圆细胞肿瘤、梭形细胞肿瘤和上皮样软组织肿瘤，其相应的免疫组化鉴别诊断参见表6～8。 恶性间皮瘤严格意义上不属于软组织肿瘤范畴，但因其组织学和免疫表型上的特殊性，常被视为软组织肿瘤。发生于胸膜和腹膜的恶性间皮瘤与肺腺癌及卵巢浆液性腺癌的鉴别诊断参见表9。 |
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