Ewing肉瘤及Ewing样肉瘤之辨（一）

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所谓Ewing样肉瘤，是指组织学表现类似Ewing肉瘤、但却并无EWSR1基因和转录因子ETS家族成员融合的一组病变，形态学和分子遗传学方面均有异质性。此前曾称之为“非典型Ewing肉瘤”。随着分子遗传学的进展，目前发现这部分肿瘤可能有三组主要类型：伴EWSR1基因与非ETS家族成员融合的圆细胞肉瘤、具有CIC重排的肉瘤、具有BCOR重排的肉瘤。

Ewing肉瘤及Ewing样肉瘤均为高度侵袭性圆细胞间质性肿瘤，多见于儿童及年轻人。尽管该组肿瘤不同类型之间的形态学表现有显著重叠，但大部分却仍会具有有助于推测潜在分子遗传学异常的形态学特点。有鉴于此，意大利帕多瓦大学（Universitaria di Padova）病理专家Sbaraglia等人在著名病理学杂志《Virchows Archiv》发表文章，对Ewing肉瘤和Ewing样肉瘤的病理特征进行了详尽介绍。为帮助大家更好的了解这组肿瘤，我们将该文要点编译介绍如下。

一．Ewing肉瘤及Ewing样肉瘤的遗传学改变特征

表1. Ewing肉瘤及Ewing样肉瘤的遗传学改变

t：易位；inv：倒置

二．Ewing肉瘤

Ewing肉瘤约占所有软组织肉瘤的1%以下，主要发生于长骨干骺端（约占80%），发病年龄峰值为20-40岁。该肉瘤也可发生于成人，但是成人患者主要发生于椎旁、四肢近心端的深部软组织。内脏如肾脏、胰腺、脑膜等处也有报道，甚至有皮肤原发的病例报道。

Ewing肉瘤大体表现为较大的多分叶状肿物，几乎总是伴有广泛坏死和/或出血。组织学上，Ewing肉瘤表现为特征性的形态单一、圆形细胞，细胞核空泡状，染色质细腻、散布，胞质稀少。常见胞质透亮的特征。可有数量不等的菊型团，自较少至大量均可，以往将其解读为神经内分泌分化证据。核分裂一般显著升高，几乎总是会有坏死且可为广泛坏死，有时仅在丰富的分支毛细血管网周围残留数量不等的肿瘤细胞、呈衣领状结构。

图1. （左）Ewing肉瘤，组织学表现为形态单一的圆形细胞增生、排列呈实性，这也是该肿瘤的典型组织学特征。（右）约20%的Ewing肉瘤中可见Homer-Wright菊型团。

 图2. Ewing肉瘤中可见广泛坏死，这也是该肿瘤的一个典型表现。

免疫组化方面，CD99（针对MIC2抗原的抗体）是Ewing肉瘤诊断中最为有用的标记物，几乎所有的Ewing肉瘤中均有CD99的细胞膜强阳性。不过，由于很多间质性肿瘤会表达CD99，因此应结合形态学进行评估。更重要的是，由于该标记物非常敏感，因此CD99阴性则极不支持Ewing肉瘤的诊断。

图3. Ewing肉瘤免疫组化中，CD99总是为细胞膜强阳性表达，该标记虽然极为敏感，但却并不特异。

Ewing肉瘤中其他非特异性标记还有S-100、CD57、NF、CK、desmin。具有EWSR1-FLI1融合、EWSR1-ERG融合的Ewing肉瘤中，则分别会有FLI1、ERG的阳性。最近还有研究称，PAX7可能是一个有望用于Ewing肉瘤诊断的标记，不过，PAX7阳性似乎仅限于有EWSR1和FLI1、ERG、NFATc2融合的Ewing肉瘤。也有报道称涉及神经内分泌/胶质分化、以及作为EWSR1-FLI1下游靶点的NKX2-2在Ewing肉瘤中免疫组化检测为阳性，但其敏感性较好、特异性却似乎仅为中等。

分子遗传学方面，绝大部分Ewing肉瘤均有EWSR1基因与FLI1基因的融合；另一常见融合方式则是EWSR1或FUS与ETS基因家族其他成员的融合，其中最常见的为ERG，其他还有ETV1、ETV4、FEV。EWSR1与FUS似乎在功能上可以互换。

Ewing肉瘤在局限性时，5年总生存率约为75%；而出现转移性病变时，该数据则下降至30%左右。骨外Ewing肉瘤的预后仍较差。不过，目前包括手术切除、放疗、化疗在内的多学科治疗已经将该肿瘤的生存率自不足10%提高至30-40%。诱导化疗后、组织学评估肿瘤坏死的比例，仍是骨Ewing肉瘤中关键的预后指标，但这一指标在软组织的意义仍有待明确。

参考文献

Sbaraglia M,Righi A,Gambarotti M, et al.Ewing sarcoma and Ewing-like tumors[J].Virchows Archiv,2020,476(1):109-119.

DOI:10.1007/s00428-019-02720-8