   第一次治疗结束，告知意图，在征得患者本人同意的情况下，拍照使用。 【病例资料】患者刘某、男、39岁，个体从业者，山阳本地人。 【主诉】腰痛左下肢后外侧放射痛5月，孔镜术后2月再发左下肢后外侧牵扯痛脚趾麻木2月。 【现病史】患者5月前弯腰搬物转身往车上放后即感腰痛，蹲起弯腰直起及久坐后自觉腰部深层损胀困痛，休息后腰痛缓解，却出现左下肢沿左臀左大腿后外侧左小腿外侧至外踝胀炸疼痛，以“腰椎间盘突出症”住我科治疗7天，症状无缓解，建议去上级医院行微创突出髓核摘除手术。后去县医院联系外院专家给予“孔镜”髓核摘除治疗，术后腰腿疼痛消失维持至2月前，因劳累，再次出现左下肢后外侧牵扯性胀痛至左小腿外踝上，足背拇趾麻木，晨起下地站立行走后加重，活动后能够缓解2成左右，至午后胀痛反复加重。2月来辗转尝试很多治疗方法，效果不显著，抽胀痛如故而来工作室求助。现症：长时间站立步行左腰部左臀大腿后外侧膝关节后外侧小腿外侧至外踝上疼痛且困僵腿无力，脚趾麻木。 【既往史】既往体检，否认传染及其他遗传病史。 【个人、手术外伤、药敏史】个人、手术外伤、药敏史无特殊可记。 【专科查体】直腿抬高试验左/右=70/80，“4”字试验左/右=（+）/（-），屈颈压胸试验（-），颈静脉压迫试验（-），仰头闭起试验（-），L45、L5S1间隙压痛（-），叩击痛（+），左侧骶髂关节压痛叩击痛（+），左腓胫关节近心端压痛（+），非骨头下、跗骨窦压痛（+），踝关节趾屈背伸正常，拇趾背伸力正常，膝跟腱反射正常，神经系统检查无异常，生理反射存在，病理反射未引出。 【评估】支撑腿在右侧，骨盆右侧侧摆伴左前旋，脊柱胸椎中段轻度左侧凸右侧侧弯，髂腰肌压痛（+）以左侧为主，左腓胫关节近心端周围压痛（+），远端关节推之不移且疼痛（++），踝关节僵硬不灵活。 【实验室检查】之前住院实验室检查正常。 【影像学检查】    1.腰椎MRI结果提示同CT所见：L45椎间盘中央偏左突出伴脱出，相应平面椎管狭窄；    2.腰椎间盘CT所见，L45椎间盘中央偏左突出伴脱出，相应平面椎管狭窄；   3.胸片、腰椎片骨盆平片X线所示：骨盆右侧侧摆伴左前旋，脊柱胸椎中段轻度左侧凸右侧侧弯。 【疼痛评分】VAS评分：6-8分。 【诊断】 1.骶髂关节错位伴交锁； 2.髂腰肌紧张； 3.腓胫关节错位交锁。 【诊断依据】 1.主诉：腰痛左下肢后外侧放射痛5月，孔镜术后再发左下肢后外侧牵扯痛2月。现症：长时间站立步行左腰部左臀大腿后外侧膝关节后外侧小腿外侧至外踝上疼痛且困僵腿无力大脚趾麻木。 2.专科查体：直腿抬高试验左/右=70/80，“4”字试验左/右=（+）/（-），屈颈压胸试验（-），颈静脉压迫试验（-），仰头闭起试验（-），L45、L5S1间隙压痛（-），叩击痛（+），左侧骶髂关节压痛叩击痛（+），左腓胫关节近心端周围压痛（+），远端关节推之不移且疼痛（++），踝关节僵硬不灵活，跗骨窦压痛（+），踝关节趾屈背伸正常，拇趾背伸力正常，膝跟腱反射正常，神经系统检查无异常。 影像学检查： 1）腰椎间盘CT所见，L45椎间盘中央偏左突出伴脱出，相应平面椎管狭窄； 2）腰椎MRI结果提示同CT所见：L45椎间盘中央偏左突出伴脱出，相应平面椎管狭窄； 3）胸片、腰椎片骨盆平片X线所示：骨盆右侧侧摆伴左前旋，脊柱胸椎中段轻度左侧凸右侧侧弯。 【问诊解析】
【诊疗计划】揉松骶髂关节，纠正骨盆错位，矫正腓胫关节，解除肌肉牵张。 【治疗经过】 第一步手法放松髂腰肌，让患者下床感觉，腰腿痛缓解近五成； 第二步正骨揉松骶髂关节，再次让患者下床感觉，疼痛缓解近八成； 第三步关节矫正松解腓胫近远端关节，踝关节，所有症状缓解近九成（2017.6.1下午）。因去商洛开会，建议尽可能卧床休息，预约返回后再做。 今天患者反馈：1号疗效基本保持无多大反复。今天继前巩固治疗调理，下床后，所有症状消失，弯腰下蹲行走无障碍无疼痛麻木（2017.6.5）。 【临床效果】两次徒手正骨?运动康复，基本上实现临床痊愈。 【讨论分析】 1.本例患者但从影像MRI及腰椎间盘CT来看，符合椎间盘突出症的影像学特点，但是结合患者的病史、体征、评估结果，有症状与体征、评估和影像学检查不一致的情况：如直腿抬高试验，颈静脉压迫试验，仰头闭起试验，L45椎间隙压痛，“4”字试验等均不支持腰椎间盘突出，另外，据现病史所述，患者行“孔镜”之前，下肢呈放射痛，而近2月来的症状是牵扯痛，也和我们常说的腰突症存在着区别。 2.从患者的发病规律来看，二次症状的出现是因为劳累，缺乏明显的诱因，症状在坐位卧床休息可以缓解，站立行走会使症状加重，说明症状的发作加重与体位有关，而与间盘内压力的变化无关。 3.2月来，以“腰椎间盘突出症”的诊断，患者接受了所有保守治疗的方法无效，反过来说有可能此次腰腿痛的责任不在椎间盘，而是另有原因，只不过被之前所有治疗的医生忽略而已。 4.腰腿痛的责任不在椎间盘，哪有是什么原因呢？依据评估及专科查体，我们不难发现：髂腰肌压痛（+），左侧骶髂关节压痛（+），腰骶关节叩击痛（+）、左“4”字试验（+），腓胫关节交锁，踝关节僵硬失去灵活等，说明骶髂关节存在错位交锁，髂腰肌因长时间收紧而损伤，腓胫关节错位交锁，说明L5神经行走通道不畅，关节错位拉着肌肉扭转，导致相关肌肉被牵拉收紧，神经血管淋巴管也不能幸免，超越了其所能承受的牵拉夹挤范围，缺血炎症反应而出现上述症状。 5.思路清晰了，顺次思路去去除导致神经血管淋巴管卡压牵拉的条件（因），只要改变了形成结果的条件（因），神经血管淋巴管受卡压牵拉的结果就会改变。 6.方向对了，结果是好的。要想取得好的结果，不仅需要一流的阅片能力，还要有敏锐的洞察力和全面的技术。一个环节的疏漏，都有可能使你在那里栽跟头！ ———————————————————— 中德骨科医院院长柳健教授曾讲过这样一句话：椎间盘是个框，所有的腰腿疼痛都往里面装是危险的，错位的，从事腰腿痛的医生一定要明白这一点！只要你想不到，没有别人做不到！像这样的案例，在临床上经常被误诊，不该做的牵引、不该做微创、不该做的手术被很多医生做了，结果呢，有的好了，有的不好，很少有人反思。效果好的医生洋洋得意，不好的认为手术没有问题而不去思索为什么不好，眼睛始终盯在椎间盘上，自以为自己拥有的技术是最牛的，殊不知将再完美的技术用在不该用的地方，结果也会令人匪夷所思，效果也不会令人满意。有句话：当你的手握的是榔头的时候，眼睛里全是钉子。只有将优良的技术用在适合的地方，结果才能满意！ |
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