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点击上方“保健医苑”可以订阅 专家简介 陈海平教授 陈海平，首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心主任医师，教授，研究生导师。从事肾脏病专业工作30 余年，近10余年致力于老年医学的临床和研究工作。主持和参与了国家级、省部级和局级科研课题多项，发表科研论文70 余篇。兼任北京医学会老年医学分会副主任委员，国家科技奖励评审专家库专家及北京市科委专家库评审专家，《中华老年多器官疾病杂志》和《中华老年医学杂志》等杂志编委和评审专家。 人体的肾脏在40 岁以后就开始启动了退行性改变即老化的进程。肾脏重量随着年龄的增长逐渐减轻，大约每10 年减重10%，至70 ～ 90 岁时与20 ～29 岁年龄组比较，肾实质丢失约40% 以上，双侧肾脏呈对称性萎缩。肾脏萎缩的组织病理学基础是构成肾脏功能单位的肾小球硬化和肾小管萎缩以及肾间质纤维化和肾小动脉硬化。 与此同时，老年肾脏的功能也发生了一系列的变化。①肾脏血流量逐年递减，大约每10 年降低10%；每个肾单位的平均血流量也呈明显的进行性下降；65 岁以上老年人的肾血浆流量仅为青年人的50%，且男性减少较女性更为显著。②肾小球滤过率大都以每年0.75 ～ 1.0 毫升/分钟/1.73米2的速率衰减，50 岁之后下降速度增快，80 岁以上的个体肾功能将损失30% ～ 40%。③老年肾脏对尿液的浓缩和稀释功能也逐渐减退，尤以浓缩功能障碍更为显著，临床上尿浓缩功能异常除实验室指标尿渗透压或尿比重降低外，主要表现为排尿昼夜节律的改变——夜尿增多。④肾脏储备功能逐渐降低，老年肾脏的功能储备仅相当于年轻个体的1/3 左右。当肾脏遭遇病理性损伤，机体调动肾脏储备功能后仍不能完全代偿损伤的肾功能时，老年人发生急性肾功能衰竭的风险明显增高。 理论上老年人都存在上述与年龄相关的肾脏退行性抑或生理性改变，因此老年肾脏随增龄出现的功能衰退本质上没有实际临床意义。然而临床研究还证实，一部分老年受试者并未显示与增龄相关的肾小球滤过功能变化。这种差异提示，非年龄因素如血压升高或血清高密度脂蛋白胆固醇降低等病理状态，均可能作为促进肾动脉或肾小动脉硬化的危险因子而加快肾功能减退的速度；相反，适当控制这些非年龄因素则能够有效延缓肾功能不全的进展。因此，对老年人肾小球滤过功能的评估和肾功能减退原因的判断不能一概而论。那么，如何界定老年肾功能的减退是生理性的还是病理性的呢？在回答这个问题之前，我们首先需要明确临床上有哪些常用指标用于检测肾脏功能。 肾脏功能分为肾小球滤过功能和肾小管相关功能（重吸收、酸化、浓缩和稀释功能等），临床上常用肾小球滤过功能表示肾脏功能。血清肌酐是反映肾小球滤过功能的简便和应用普遍的检测指标，但是老年人存在的肌肉萎缩以及蛋白质摄入减少，内生肌酐生成量也相应减少，使血清肌酐水平可呈现“假性正常”；20 ～ 80 岁年龄段的人群，血肌酐正常值大致相同，这表明血肌酐浓度正常的老年人，通常隐匿地伴随着肾小球滤过率（GFR）的下降，即使GFR 降低至正常的35% 时，血清肌酐仍可无明显变化，所以血清肌酐作为反映GFR 的指标不够准确和敏感，尤其不能客观反映老年人早期肾功能损害情况。内生肌酐清除率是近似于GFR 的检测指标，由于需要同时留取血液和24 小时尿液计算测定值，所以限制了常规应用。目前临床上推荐应用基于血清肌酐的CKD-EPI 公式估算肾小球滤过率（eGFR）来评估肾功能（正常值80 ～ 120 毫升/分钟/1.73米2），这种方法简便易行，对老年人群也具有适用性。 目前对老年肾功能的减退是生理性老化过程，还是具有病理意义的疾病现象很难有一个明确的界定，但是我们可以根据一些实验室检查和临床表现对老年人肾功能状态的临床意义进行分析评估。下列情况有助于甄别老年肾功能减退的病理意义。 1 GFR 与年龄的不相关性。 无论是在社区普通人群还是住院患者群体，GFR 下降的平均值均为每年0.75 ～1.0 毫升/分钟/1.73米2。假定40 岁个体的GFR 水平为100 毫升/分钟/1.73米2，70 岁时的GFR 值大约应在70 ～78 毫升/分钟/1.73米2左右或更高，如果明显降低则应查找原因。GFR 快速下降（RKFD，指GFR 减退速度大于每年5 毫升/分钟/1.73米2）表明有病理因素导致肾脏损害的进行性加重。引起老年肾脏病变快速进展的慢性病理因素包括一些慢性疾病、蛋白尿和药物不良反应等；如果肾功能障碍在短时间内急剧加重，则应注意排查感染、脱水、心功能不全、血压突然增高、尿路梗阻和药物肾毒性等临床病症。 2 GFR 低于60 毫升/分钟/1.73米2。 2012 年改善全球肾脏病预后组织颁布了慢性肾脏病评价和管理的临床实践指南，明确将慢性肾脏病（CKD）定义为肾脏结构或功能异常（肾脏损伤标志异常或GFR 低于60 毫升/分钟）超过3 个月并对健康有影响，因此GFR 低于60 毫升/分钟的老年人群都可被诊断为慢性肾脏病。虽然一些高龄老人的GFR 下降可能与年龄存在相关性，但由于GFR 低于60 毫升/分钟者发生全因死亡、心血管死亡和终末期肾衰竭（ESRD）的风险显著增加，所以均应视为病理性肾功能减退。 3 存在蛋白尿。 老年人无论肾功能减退程度的轻重与否，只要合并蛋白尿即已存在慢性肾脏病。蛋白尿或白蛋白尿被认为是影响CKD 预后的重要因素，即使肾功能损害程度相同，CKD 患者全因死亡率、心血管事件、ESRD 以及RKFD 的风险也将因有无蛋白尿而不同；老年人单纯肾功能轻到中度的下降可能并不伴随死亡风险的显著增加，但是合并明显白蛋白尿时肾功能毁损速度及终点事件的发生反而高于肾功能中重度损害伴或不伴轻度白蛋白尿者。 4 合并慢性基础疾病。 老年人常常患有高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症以及外周血管硬化等慢性疾病。这些疾病往往导致、促进或加重肾动脉和肾小动脉硬化，老年肾脏退行性改变叠加非年龄因素造成的肾脏损害可使损伤程度更趋严重；高血压或糖尿病还可以是一些老年人肾功能减退的致病原因。 5 高龄老年患者肾功能储备下降更为显著。 年龄在80 岁以上的高龄老年人肾功能储备下降更为显著，应对病理性打击的能力也明显减弱。急性肾损伤是较为常见的肾脏应激事件，肾脏储备功能下降是老年人易发生急性肾损伤的病理基础。老年人GFR 的逐渐降低和肾脏储备功能的相应减退，可明显增加心功能衰竭、严重感染、容量不足以及肾毒性药物等因素引起急性肾损伤的风险，尤其伴有白蛋白尿时，即使GFR 轻度降低，也可以显著升高急性肾损伤的发生率。 点击上方“保健医苑”可以订阅 查看 历史消息 了解更多知识 欢迎转发到您的朋友圈 微信号：baojianyiyuan 更多精彩文章，请在当地邮局订阅《保健医苑》！ |
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