多发性肌炎合并恶性肿瘤10例临床特点

多发性肌炎合并恶性肿瘤10例临床特点

徐 娜1，焦 洋1，曾学军1，张奉春2

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1普通内科2风湿免疫科，北京100730

【摘要】目的 总结多发性肌炎 (polymyositis，PM)合并恶性肿瘤患者的临床特点。方法 回顾性分析1989年10月至2013年6月在北京协和医院住院的PM合并恶性肿瘤患者的临床资料，总结其临床特点。结果 PM合并恶性肿瘤患者共10例，占同期PM住院患者的2.4%(10/424)。其中男3例，女7例，中位年龄57岁。所有患者均有四肢近端肌无力;抬头困难、饮水呛咳、声音嘶哑各1例。出现肺间质病变5例、呼吸肌受累2例、心脏受累6例。肿瘤类型以淋巴瘤和肺癌常见 (各3例)，其他包括食管癌、胃癌、肾癌、宫颈癌 (各1例)。7例患者在PM诊断前后1年内发现肿瘤，肿瘤首发表现包括淋巴结肿大、咳嗽气短、吞咽困难、肉眼血尿、绝经后阴道流血，3例无症状患者筛查发现便潜血阳性或肺占位。9例接受足量激素治疗，5例PM在1个月内完全缓解;4例仅部分缓解，其中3例在肿瘤治疗后完全缓解。结论 由于合并恶性肿瘤可影响PM的治疗反应和预后，临床应高度警惕。对于PM合并肿瘤患者，应及早进行肿瘤治疗以更好地改善症状和控制病情。

【关键词】多发性肌炎;恶性肿瘤

Med J PUMCH，2015，6(1):24－28

多发性肌炎 (polymyositis，PM)和皮肌炎 (dermatomyositis，DM)是炎症性肌病的主要类型。DM与恶性肿瘤的相关性在1916年被首次报道［1］，目前已被越来越多的研究证实，文献报道DM合并肿瘤的发生率为9% ～42%［2-10］。虽然PM也与肿瘤相关，但其肿瘤发生率显著低于 DM，文献报道为 5% ～24%［2-9］。多项基于人群的回顾性队列研究显示，DM患者发生恶性肿瘤的风险是普通人群的3.8～7.7倍，而PM患者发生恶性肿瘤的风险仅是普通人群的1.7～2.2倍［2-4，11-12］。目前国内外研究更多关注DM合并恶性肿瘤的临床特点，而有关PM合并肿瘤的病例研究较少。为此，本研究回顾性分析了北京协和医院最近20余年PM合并恶性肿瘤患者的临床资料，以期提高对PM合并恶性肿瘤临床特点的认识。

资料和方法

临床资料

回顾性分析1989年10月至2013年6月在北京协和医院住院且诊断为PM合并肿瘤患者的临床资料。

诊断标准

PM的诊断采用 Bohan和 Peter［13］提出的诊断标准;肿瘤的诊断依据组织活检病理结果。根据肿瘤相对于PM发生的时间分为 (1)先行发生:肿瘤诊断在确诊PM前6个月以上;(2)同时发生:二者诊断时间相隔不超过6个月;(3)后续发生:肿瘤诊断在PM确诊后6个月以上。

观察指标

观察并记录患者一般情况，包括性别、年龄、病程;PM与肿瘤的时间相关性;PM的临床表现、实验室检查、脏器受累情况;合并肿瘤类型及肿瘤首发表现;治疗情况及出院时转归。

结果

一般情况

符合筛选条件的PM合并恶性肿瘤患者共10例，占同期PM住院患者的2.4%(10/424)，其中男3例，女7例，男女比例1∶2.3。年龄分布20～77岁，中位年龄57岁。

PM合并恶性肿瘤患者的临床特点

临床表现:所有患者均符合Bohan和Peter［13］提出的PM诊断标准。从患者出现症状至确诊PM的平均时间为4.7个月 (0.5～12个月)。所有患者均有近端肌无力、血肌酸激酶 (creatine kinase，CK)升高、肌电图提示肌源性损害表现;7例患者进行了肌活检，病理均提示肌炎改变。PM首发症状包括肌无力9例和饮水呛咳1例。10例患者中，合并肌痛5例，抬头困难、饮水呛咳、声音嘶哑各1例。4例患者出现活动后气短，其中1例合并心悸、夜间不能平卧。其他症状包括发热4例和关节痛2例。

免疫指标:3例患者抗核抗体阳性，所有患者抗可溶性核抗原抗体、抗Jo-1抗体均阴性，补体正常。

脏器评估:10例患者均完成动脉血气、胸部高分辨CT、心肌酶、心电图、超声心动图检查。其中呼吸系统受累6例，包括肺间质病变5例、呼吸肌受累2例。心脏受累6例，包括血肌钙蛋白升高 (无症状) 3例、左心功能不全2例、心律失常4例，其中心律失常表现为房性早搏、房性心动过速、阵发性房颤、室性早搏、I度房室传导阻滞。

恶性肿瘤发生时间及临床特点

所有患者均经活检病理证实为恶性肿瘤。肿瘤类型以非霍奇金淋巴瘤和肺癌最常见，各3例，其他类型包括食管癌、胃癌、肾癌、宫颈癌各1例。从患者出现症状至确诊恶性肿瘤的平均时间为1.5个月 (0.5～6个月)。7例恶性肿瘤在PM诊断前后1年内发现。恶性肿瘤在PM后续发生6例，间隔时间10个月至10年;同时发生4例，间隔时间1周至2个月。临床表现方面，7例患者存在临床症状，首发表现包括淋巴结肿大3例，咳嗽气短、吞咽困难、肉眼血尿、绝经后阴道流血各1例;另外3例未出现相关临床症状，而是通过肿瘤筛查发现异常，包括肺占位2例、便潜血阳性1例，进而检查确诊。

治疗及转归

1例患者放弃治疗，9例接受足量激素治疗，其中7例联合免疫抑制剂 (环磷酰胺4例、氨甲蝶呤3例)。8例患者接受肿瘤治疗，包括化疗4例，手术联合化疗2例，根治性手术2例。

1例放弃激素和肿瘤治疗的患者病情无改善出院。9例接受足量激素治疗的患者中，4例在1个月内PM症状部分缓解，但治疗后近端肌力仍Ⅲ～Ⅳ－级，CK未降至正常，其中3例随后接受肿瘤治疗的患者PM迅速缓解，而另1例放弃肿瘤治疗者无改善;另外5例在足量激素治疗1个月内PM完全缓解，经肿瘤治疗后未再复发 (表1)。

表1 10例PM合并恶性肿瘤患者临床基本情况、治疗方案与预后

PM:多发性肌炎;CK:肌酸激酶;ILD:间质性肺疾病;CTX:环磷酰胺;MTX:氨甲蝶呤

病例 性别 年龄(岁)肿瘤类型 肿瘤首发表现 血CK峰值(U/L) ILD 呼吸肌受累心脏受累 PM治疗 肿瘤治疗 PM预后1 女 20 淋巴瘤 淋巴结肿大 831 否 否 是 激素+CTX 化疗 缓解2 女 29 淋巴瘤 淋巴结肿大 2319 否 否 是 激素+CTX 化疗 缓解3 女 48 淋巴瘤 淋巴结肿大 224 是 否 是 激素+MTX 化疗 缓解4 女 62 宫颈癌 绝经后阴道流血 754 否 否 是 激素+MTX 手术+化疗 缓解5 男 57 肺癌 CT发现肺占位 11 541 是 否 否 激素 手术 缓解6 女 69 肺癌 咳嗽气短 1362 是 否 否 激素+CTX 手术+化疗 缓解7 女 56 食管癌 吞咽困难 624 否 否 否 激素 手术 缓解8 女 73 胃癌 便潜血阳性 849 是 是 是 激素+CTX 化疗 缓解9 男 77 肾癌 肉眼血尿 1069 否 是 否 激素+MTX 放弃手术 部分缓解10 男 74 肺癌 CT发现肺占位 4338是 否 是 拒绝激素 放弃手术 无改善

讨论

PM是以横纹肌为主要病变的非化脓性炎症性肌病，以骨骼肌炎性细胞浸润和肌纤维坏死为主要病理特点。虽然PM与肿瘤相关，但发生肿瘤的相对风险显著低于DM。本院数据显示PM患者肿瘤发生率仅为2.4%。关于DM与PM肿瘤发生率差异的原因，有学者认为:由于肿瘤细胞恶变过程中出现新的具有免疫原性的大分子物质，人体在识别异己过程中针对这些大分子物质产生相应抗体，与皮肤、肌纤维、血管等发生交叉免疫反应，这与DM的发病机制更类似，推测这可能是DM合并肿瘤的发生率高于PM的原因。

PM的典型表现为对称性近端肌无力，可累及颈部肌肉、咽喉部肌群，出现抬头费力、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难等表现。内脏损害以肺部受累最常见，可出现肺间质病变，发生率约19.9% ～39.9%［14-15］，呼吸肌受累时可引起通气不足和二氧化碳潴留，不过这在PM中并不多见 (约5%);也可累及心脏，表现为心功能不全、心律失常等［16-17］。在本组病例中，肺间质病变、呼吸肌受累、心脏病变的发生率分别为50%、20%和60%，高于文献报道［14-16］，由此推测伴发肿瘤的PM可能较特发性PM更易累及呼吸系统和心脏，这提示临床医生在诊治伴发肿瘤的PM患者时，应尽快完善心肺评估，以更全面地了解病情。由于本研究并非病例对照研究且病例数较少，结果还有待于进一步研究探讨。

一项纳入618例DM和914例PM的研究显示，DM/PM合并肿瘤以腺癌常见，其中DM患者常见合并肿瘤类型包括卵巢癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌等，而PM合并肿瘤以非霍奇金淋巴瘤、肺癌和膀胱癌常见［18］。Chen等［12］对419例PM的人群调查研究显示，共71例合并肿瘤，其中淋巴瘤的发生风险显著高于普通人群。本研究结果显示，非霍奇金淋巴瘤和肺癌是最常见的肿瘤类型 (分别占30%)，与文献报道一致;其他肿瘤类型还包括宫颈癌、食管癌、胃癌、肾癌，可见PM合并的肿瘤类型也较为广泛。恶性肿瘤多在PM之后出现，也可同时或先于PM出现，多数肿瘤与PM的诊断时间间隔在1～2年之内［3，19］，本研究也得出类似结果，70%患者的恶性肿瘤在PM诊断前后1年内发现，提示在诊断PM近期内尤其需要警惕肿瘤可能，应密切随访。

由于恶性肿瘤在很大程度上影响治疗反应和疾病预后，因此对于PM患者尤其是年龄45岁以上的患者，应积极筛查肿瘤，对于肿瘤筛查阴性的患者，应定期随诊，如果在随访过程中出现肌炎不能解释的症状或体征，仍然需要警惕肿瘤可能。本研究中，70%患者因出现淋巴结肿大、咳嗽气短、肉眼血尿、绝经后阴道流血等症状，通过针对性检查迅速确诊肿瘤，但仍有30%患者无临床提示，需要通过实验室或影像学筛查发现。由此可见，PM患者的肿瘤筛查不仅依赖详细的病史询问和查体，还包括必要的辅助检查手段。实验室检查应包括肿瘤指标筛查、血常规、血生化、粪便潜血等项目，影像学评估应包含胸腹盆CT，必要时需要行胃镜或结肠镜检查［19-21］。女性患者还应注意乳腺和妇科方面筛查。

关于PM的治疗，糖皮质激素是首选药物，免疫抑制剂选择包括氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等，病情严重者需要大剂量甲泼尼龙冲击或联合静脉人免疫球蛋白［22-26］。关于伴发肿瘤的PM患者治疗，目前相关研究较少，尚无明确循证医学证据以形成成熟的治疗指南。目前认为伴发肿瘤的PM患者可能对免疫抑制剂治疗反应差，在有些情况下肿瘤治疗是唯一有效的手段。在本研究中，44.4%的患者对激素和免疫抑制剂治疗仅部分有效，接受肿瘤治疗后PM症状才迅速缓解，而放弃肿瘤治疗者PM无改善。由此可见，尽早进行肿瘤治疗能够更好地改善PM症状和控制病情。然而在病情危重的情况下，例如PM呼吸肌受累或肺间质病变导致呼吸衰竭等情况时，可能由于治疗风险大而难以进行手术等肿瘤治疗，此时如何应用激素和免疫抑制剂缓解PM症状、在PM症状改善后如何进行激素减量以降低手术风险，尚无确切治疗方案。本研究显示，所有接受激素和免疫抑制剂治疗的患者肌力和呼吸情况可有所改善，这提示激素和免疫抑制剂有助于缓解症状，以期为肿瘤治疗创造时机，一旦存在肿瘤治疗机会，应尽早开始治疗。

综上，伴发肿瘤的PM虽不多见，但由于合并恶性肿瘤会影响PM的治疗反应和疾病预后，临床应予以高度警惕。PM合并肿瘤类型以非霍奇金淋巴瘤和肺癌多见，也可出现消化道肿瘤、宫颈癌、肾癌等类型，因此需要对PM患者进行全面的肿瘤筛查。对于伴发肿瘤的PM，在激素和免疫抑制剂治疗的同时，尽早进行肿瘤治疗能够帮助更好地控制病情、减少PM复发。

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Clinical Characteristics of 10 Cases with Polymyositis and Malignancy

XNa1，JIAO Yang1，ZENG Xue-jun1，ZHANG Feng-chun2

1Department of General Internal Medicine，2Department of Rheumatology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

【Abstract】Objective To summarize the clinical features of patients with polymyositis and malignancy．Methods We retrospectively reviewed the clinical records of patients with polymyositis and malignancy hospitalized at Peking Union Medical College Hospital from October 1989 to June 2013．Results Malignancy was identified in 2.4% (10/424)of patients with polymyositis in the hospital during the studied period．The median age of the 10 patients(3 males and 7 females)was 57 years．All patients had significant proximal muscle weakness．Difficulty in head-lifting，bucking，and hoarseness were each observed in one case．Interstitial lung disease，respiratory muscle involvement，and cardiac involvement were observed in 5，2，and 6 patients，respectively．The most common types of cancer were lymphoma and lung cancer(3 cases each)．Other types included esophageal，gastric，renal，and cervical cancers(1 case each)．Malignancies in 7 cases were discovered within 1 year before or after polymyositis diagnosis．The initial demonstrations of malignancies included lymphadenectasis，cough and dyspnea，dysphagia，gross hematuria，and postmenopausal vaginal bleeding．Three asymptomatic patients were identified through screening based on positive feces occult blood test or lung mass．Five out of the 9 patients receiving adequate dose of glucocorticoid recovered completely from polymyositis within 1 month，whereas the remaining 4 patients improved but did not fully recover．Of the 4 patients，3 patients achieved complete recovery after treatment for cancer．Conclusions Malignancy may interfere with the treatment response and prognosis of polymyositis，there-fore patients with polymyositis should have a complete screening for the underlying malignancy．Early cancer treatment should be prescribed to better mitigate symptoms and manage conditions in patients with polymyositis and cancer．

【Key words】polymyositis;malignancy

Corresponding author：JIAO Yang Tel:[phone]，E-mail:[e-mail]

【中图分类号】R593.2 【

文献标志码：】A 【

文章编号：】1674-9081(2015)01-0024-05

DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2015.01.005

(收稿日期：2014-02-28)

通信作者：焦 洋 电话:[phone]，E-mail:[e-mail]