青光眼的中医药治疗

史胜 原源

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青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，是一种常见的不可逆性致盲眼病，其致盲率为10％ [1] 。青光眼长期以来一直被认为是神经以外的因索导致的视神经疾病。最普遍认为的危险因素是眼压。但是，许多青光眼病人即使眼压已降至正常，患者的神经损害仍在继续 [2] ;另外，六分之一的青光眼患者虽没有眼压升高，却也存在青光眼性视神经损害。因此，青光眼的发病尚有许多未知的原因。随着老龄人口的增加，青光眼的发病率也将上升，青光眼将成为继白内障后第2位致盲原因，并在健康、经济和生活质量等方面对病人及其家庭造成严重的损害。及时和恰当的手术或药物治疗，可以延缓疾病的进程、降低对视觉的损害。临床治疗原发性青光眼以药物治疗为首选，其他类型青光眼药物治疗也很重要。人们对青光眼发病机制的深入研究使抗青光眼药物也有了很大的进展。青光眼治疗不仅仅局限于降低眼压，其最终目的是阻止视神经损害，保护视功能。传统中医药治疗青光眼有独到之处，除降眼压作用外，尚有全身调节及调节视神经营养等作用，尤其在视神经保护方面有很大的潜力和优势。近年来，对中药改善视功能的临床和实验研究也取得了较大的进展 [3,4] 。本文的目的是简要地回顾目前用于治疗本病的中药，总结中医药对青光眼治疗的进展。

青光眼在中医属“五风内障”范畴，是由于阴阳偏盛、气机失调等诸种原因，导致气血失和、经脉不利，目中玄府闭塞，气滞血瘀，神水瘀积而发病 [5] 。其中绿风内障，类似于原发性闭角型青光眼；青风内障，类似于原发性开角型青光眼；黄风内障，类似于绝对期青光眼；黑风内障，亦类似于闭角型青光眼；乌风内障，类似于开角型青光眼或继发性青光眼。历代许多文献对五风内障有较多的记载，对这类疾病的病因、病机及辨证论治有全面的论述。认为本病机理为中医的玄府闭塞、血脉瘀滞、神水瘀积，宜以活血利水、开启玄府为治。

针对青光眼的药物治疗两个方面的作用：降低眼压，减轻或防止因眼内压力的升高对眼组织造成的损害；通过药物对视网膜神经节细胞的保护作用，减少青光眼对视神经的损害。中医治疗青光眼大致有三种方法：内治法、外治法和中西医结合疗法。内治法强调辨证论治。通过中药治疗，可显著减轻临床症状；外治法应用中药滴眼液，缩瞳降压，疗效与拟胆碱药匹罗卡品相似；中西医结合疗法是以西药控制眼压后，用中药复方或单味药口服、中药提取液静注等，以获取改善青光眼视盘血供，减少房水生成或促进视神经细胞代谢等功效，达到协同治疗作用，优于单用西药。

中医药治疗青光眼目前主要以活血化瘀、益气、健脾、利水、祛风、滋补肝肾等诸法为主。一些医家对青光眼视功能损害的治疗，以活血化瘀为主，辅以其他治法如益气、利水等配合。现代医学也证明部分活血化瘀类中药具有扩张血管、增加血流量、改善视神经供血、增强视网膜血管和视神经的耐氧能力、降低血液粘稠度、改善轴浆流、清除缺血后再灌注产生的氧自由基等作用 [6] 。通过以上治疗作用，提高视神经的兴奋性，使部分尚未造成不可逆损害的视神经恢复功能，从而提高患者的视功能。也有一些医家治疗青光眼视功能损害侧重于滋补肝肾。用滋补肝肾、养阴明目类中药能提高患者的视功能，目前已被大量临床研究所证明 [4] 。

下面介绍几种常用治疗青光眼的中药。

葛根(Pueraria lobata)是中药的辛凉解表药之

一，具有升阳、活血、通络的作用。葛根素(puerarin)是从葛根中提取的异黄酮类化合物。实验研究显示葛根素具有广泛的β受体阻滞作用，是一种无选择性的β受体拮抗剂 [7-9] 。在观察葛根素对实验性肾上腺素引起小鼠肠系膜微循环障碍的影响时发现，无论是局部滴注还是静脉注射，葛根素均能使微动脉解痉，改善微循环 [10] ，全身用药效果优于局部用药，说明葛根素改善微循环可能不完全通过对微动脉的直接作用。葛根素还能有效地改善慢性高眼压兔眼筛板区的微循环状况，促进轴浆传输阻滞的恢复 [11] 。近期还发现葛根素有对抗谷氨酸引起的神经细胞兴奋毒作用 [12] ，提示该药在治疗青光眼引起的视神经

损害方面可能也有作用。这些研究结果为葛根素治疗青光眼提供了实验依据。对 161例 273眼原发性开角型青光眼(验证组和开放组均有10余例其他类型青光眼)采用随机平行设计和开放设计进行临床验证 [13] 。验证组及开放组用10g·L -1 葛根素滴眼液，对照组用5g·L -1 噻吗心安滴眼液，疗程均为7d，2次/d给药，每次给药1～2滴。结果验证组与对照组显效率分别为61.2％和65.0％；总有效率分别为86.8％和 88.3％，两组相比无显著差异(P>0.05)。葛根素滴眼液可能是通过扩张巩膜静脉突周围的小血管和收缩睫状肌，使滤帘结构发生改变，增加了房水的排出，从而使眼压下降；也可能是直接阻断了儿茶酚胺对分泌细胞的刺激作用，减少了房水的生成，从而使眼压下降 [14] 。10g·L -1 葛根素滴眼液与5g·L -1 噻吗心安滴眼液的抑制眼压升高作用基本相同 [15] 。对开角和闭角型青光眼病人局部给予1％葛根素眼液，2次/d，连续3d，可使平均眼压降低20％～25％(0.9～1.1 kPa)。葛根素的降眼压作用始于用药后15～30 min，4～6h达作用高峰，降压作用可持续10h [16] 。

丁公藤碱Ⅱ是从旋花科植物丁公藤中分得一莨菪烷类新成分 [17] (2β-羟基6β-乙酰氧基去甲莨菪烷，或称包公藤甲素)。它及其衍生物是乙酰胆碱受体的兴奋剂，不仅有强效的缩瞳作用 [18] ，还是强效的降眼压药 [19,20] 。用在体兔和离体豚鼠眼球作缩瞳试验，结果表明丁公藤中的丁公藤碱Ⅱ较毛果芸香碱缩瞳作用显著，表现为缩瞳时间快，缩瞳效力强和缩瞳维持时间长，且刺激性低，滴兔眼后不出现充血、水肿、流泪等现象。有关单位分别用丁公藤粗提物及有效单体制成滴眼剂，治疗原发性青光眼，并与临床常用的毛果芸香碱进行对照，证实疗效相似，有明显的缩瞳和降眼压作用，并能改善房水流畅系数，因而认为其可以代替毛果芸香碱作为治疗原发性青光眼的一种有效缩瞳药物。

丹参是临床常用的活血养血药物，许多研究表明丹参具有清除自由基和抗氧化作用， 可概括为(1)清除·OH自由基。(2)具有抑制超氧自由基等对生物膜脂质层的超氧作用， 减少过氧化脂质的生成或／和加快其清除作用。(3)减少丙二醛(MDA)，升高超氧化物歧化酶(SOD)的活性 [21] 。王萧 [22] 将32只SD大鼠随机分为光明液（由四君子汤和川芎、丹参组成）组，高眼压模型组，正常组和维生素E组，采用升高前房压制作视网膜缺血再灌注模型，造成视网膜神经节细胞层萎缩和内核层细胞明显变薄，视网膜超氧化物歧化酶（SOD）活力下降，丙二醛(MDA)，一氧化氮(NO)含量上升，光明液组经治疗后视网膜节细胞层和内核层形态学明显改善，SOD 活力提高，MDA 和 NO 含量下降，丹参 [23] 中的丹参酮Ⅱ－A 磺酸钠和丹参素均可降低过氧化脂质（LPO）含量，稳定生物膜，并可提高SOD活性，具有抗自由基作用。在临床治疗中观察发现用丹参治疗组视力及视野明显优于对照组，推测丹参对晚期青光眼术后的增视作用可能与改善视神经的微循环和视神经纤维的缺血缺氧状态有关 [24,25] 。同时丹参制剂已被证明对中期与晚期原发性青光眼患者有一定的疗效 [26] 。

川芎嗪(tetramethylpyrazine)是从伞科植物川芎中提取的有效成分之一,又名四甲基吡嗪,目前可人工合成,临床应用广泛,主要用于闭塞性脑血管疾病脑血栓的治疗 [27] ,在眼科方面对改善青光眼患者的视功能有较好疗效 [28] 。能解除血管平滑肌痉挛，扩张血管，改善血液循环，活血化瘀，配成眼药水滴眼，有刺激性而无副作用。实验 [29] 表明川芎嗪可通过改善微循环状况，对兔高眼压视神经轴突起保护作用，并通过临床试验证实其可以改善血流动力学和青光眼的视功能损害 [30] 。施月欢 [31] 在大鼠缺血再灌注模型中，用分光光度法测得SOD 水平下降，MDA 和 NO水平升高，而运用川芎嗪能显著对抗视网膜SOD 水平下降，MDA 和 NO 水平升高，说明川芎嗪能抑制自由基的产生和提高抗氧化能力来保护视网膜。

灯盏细辛为一安全性高、无全身毒副作用的中草药，能降低眼动脉阻力指数、改善微循环、从而达到保护视功能的作用，可作为视神经保护剂应用于治疗眼压控制后的青光眼，提高其视网膜光敏感度，并部分恢复原有视野缺损。灯盏细辛有效治疗青光眼可能与灯盏花素(Breviscapine)有关，灯盏花素是从灯盏细辛中提取的黄酮类成份，是灯盏甲素和乙素的混合物。可使血管扩张，血流量增加，外周血管阻力下降以改善微循环。并有抗血小板聚集的作用 [32] 。有报道灯盏细辛通过改善大鼠视网膜的微循环，对高眼压状态下视网膜节细胞（RGCs）有保护作用 [33] 。用灯盏细辛制成的益脉康片、青光康片治疗晚期青光眼，具有扩张血管、增加血流量、改善徽循环及抗血小板凝聚等作用而能够有效改善患者的视野，疗效确切 [34-36] 。

另外尚有槟榔碱滴眼液（拟胆碱药），能使瞳孔缩小、眼内压下降，滴眼用于青光眼治疗，2分钟即可见效，出现缩瞳并持续20分钟。适用于解除急性原发性闭角型青光眼症状之用；中药刺五加注射液可改善原发性青光眼视功能损害 [37] 等。

用中药组方来改善原发性青光眼及青光眼术后视功能也取得了良好的疗效。彭清华等 [38,39] 用益气活血利水法治疗抗青光眼术后患者，用自拟方(黄芪、生地、茯苓各30g，车前子、地龙各20g，红花、赤芍各 10g，甘草 5g)，患者服用 1～2月后视野改善优于对照组。又用青光安颗粒剂(组成大致同自拟方)治疗抗青光眼术后患者51例78只眼，亦取得了良好疗效。贺义恒等 [40] 用青光眼Ⅳ号水煎剂(由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、羌活、防风、车前子等组成)治疗原发性开角型青光眼，结果显示青光眼Ⅳ号可以激发患者尚未发生器质性改变的视网膜恢复功能，有效改善了患者视功能。孔庆丰 [41] 等用清泻肝火法治疗青光眼，拟青目汤I号方(羚羊角粉、龙胆草、五味子等）；化痰清目法，拟青目汤Ⅱ号方(党参、白术、五味子等)和滋阴降火法，拟青目汤Ⅲ号方(石决明、菊花、五味子等)治疗。患者眼痛好转，目胀减轻，视物较清晰。梁凤鸣 [42] 等用活血利水法治疗慢性开角型青光眼，药用丹参、石决明、川芎、葛根等，水煎分服，每日 1 剂，服用 10剂后复诊，患眼胀感消失，再服10剂，眼压下降，视力不变，半年中未出现眼胀，视力维持在1.0左右。毕留彬等 [43] 治疗60例107只眼原发性开角型青光眼患者，抗青光眼术后服中药(基本方：熟地15g，山萸肉6g，山药 10g，泽泻 10g，茯苓 10g，枸杞 12g，何首乌10g，丹参 15g，甘草 6g)，平均服药 1 月，结果总有效率为89.6％。此外，以菊花、决明子、石斛、人参、枸杞子、等24味中药组方的复明胶囊，具有滋补肝肾，养阴生津，清肝明目的功效，临床用于青光眼的治疗。

谷雄霖等 [44]用中西医结合方法治疗晚期青光眼，患者于抗青光眼术后1 周内服除风益损汤加味(当归、白芍、生地、川芎、藁本、前胡、防风、藕节、丹参、郁金、甘草)，一周后改用杞菊地黄汤加柴胡、地龙、石菖蒲，同时配合针灸及西药治疗，疗效优于不用中药治疗的对照组。黄庆山等 [45] 用益气活血法加西药治疗慢性单纯性青光眼(处方用药：党参、丹参各 20g，葛根 30g，黄芪、当归、川芎各 15g，红花、猪苓各12g，昆布、阿胶各9g，海藻6g)，结果表明益气活血法加噻吗心安组恢复视野及视功能效果优于单用噻吗心安组。

相对而言，中医药治疗青光眼视功能损害的文献仍较少，中医药治疗青光眼的优越性有待于进一步发展。这也是我们眼科及药学工作者面临的重要课题。

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（收稿时间：2006-07）

 

中国实用眼科杂志 2007 年 6 月第 25 卷第 6 期 Chin J Pract Ophthalmol, June 2007, Vol 25, No. 6