人参汤验案（急性非ST段抬高性心肌梗死）

人参汤验案（急性非ST段抬高性心肌梗死）

(2014-07-20 17:33:30)

华祥医塾

    患者张XX，女，76岁。主因“间断胸闷、胸痛16年余，加重7小时”而于2014年6月16日收入我院。

患者1998年始无明显诱因出现心前区疼痛，含服硝酸甘油0.5mg约10分钟后症状缓解，1999年于我院行冠脉造影术示：“冠状动脉粥样硬化性心脏病 严重三支病变”，行冠状动脉搭桥术。术后患者频繁因不稳定性心绞痛和心肌梗死入院治疗，10年间住院接近40次。本次因凌晨4时无明显诱因出现胸闷、胸痛，含服硝酸甘油后可缓解。凌晨6时胸闷、胸痛再次发作，向背部、肩部放射，意识欠清、张口呼吸、四肢湿冷，伴大汗、心悸，含服硝酸甘油未能缓解，来我院急诊行ECG示aVL、aVF、V4-V6导联ST-T压低、T波倒置，心梗三项：全血肌红蛋白定量MB178ng/ml、全血肌钙蛋白I0.05ng/ml、B-型钠尿肽3230pg/ml。诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死。入院后予以抗血小板聚集、扩血管、利尿、对症支持治疗等。病情虽趋于稳定。但仍几乎每晚发作性心前区憋闷感，隐痛，咽下胸上痞塞，每周仍需含服硝酸甘油量约5片。精神不振，乏力气短。于2014年6月26日史老师会诊：舌质紫暗，光红无苔，脉细短尺部弱。

辨证为气阴两虚，气陷血瘀。予以人参汤合升陷祛瘀汤。

红参15g     生白术60g    炙甘草15g   干姜12g

升麻10g     山茱萸30g    知母15g     生黄芪30g

桔梗10g     柴胡10g     醋三棱12g    醋莪术15g

益母草15g   生地30g     红景天30g    麦冬15g           

7付

患者服药后病情明显缓解，一星期胸闷胸痛完全未发作，未服硝酸甘油。心梗指标回归正常范围。B-型钠尿肽下降至352pg/ml。效不更方，原方红参、白术、炙甘草、干姜四味均调整至15g以切合原方意，加白蒺藜15g，天花粉60g。7付。病情稳定，已于昨日出院。

 

按：本患者冠心病三支病变，15年前即行搭桥手术，近年来反复因不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死入院。今次再次因急性非ST段抬高性心肌梗死入院，病情凶险。史老师半年前也曾会诊治疗过此患者。当时患者胸痛每日发作数次，而且在静息状态下即可发作，范围为广泛前胸疼痛，向背部、肩部放射，疼痛剧烈，伴大汗，心悸，舌暗苔腻，脉短滑数。一派实证之象。而本次患者症状精神不振，乏力气短。发作性心前区憋闷感，尚不痛，舌质紫暗，光红无苔，脉细短尺部弱。为虚寒之征。因此虽然是同一个患者，同样是非ST段抬高性心肌梗死后心绞痛，但治法殊有不同。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰:“胸痹心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”同一个证候，有两个治则完全不同的方剂，说明其功用不同。一证出两方，在经方中有多处，体现同病异治，关键在辨证。枳实薤白桂枝汤治疗的是实证胸痹，而人参汤则治疗的是虚寒胸痹。人参汤与理中丸、理中汤同方而异名。《医宗金鉴》分析人参汤的功用指出:“胸痹病心下痞气，闷而不通者，虚也……虚者用人参汤主之，即理中汤，是以温中补气为主也。由此可知痛有补法，塞因塞用之义也。”人参汤以温中补虚法首开治疗胸痹阳虚血瘀证的先河，适用于中阳不足，浊阴上逆而致之胸痹病。本方以大补元气之人参为君。《本经》云:“人参主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气。”既能增强干姜、甘草温中、益气、通脉的作用，又能加强白术健脾燥湿行浊的功效，使阳气恢复，阴霾四散，胸痹自愈。以辛热之干姜为臣，温中散寒，温中焦脾胃而去藏寒，回心阳而通心脉。白术健脾燥湿，除湿益气，补中补阳，消痰逐水。甘草不仅调和诸药、益气和中，通经脉，利血气之功。四药合用，既温中又补虚，则中焦之寒得热而化，心脾之虚得温而复，气机调达，运化正常而治根本。

胸痹病机本是阳微阴弦，上焦的阳虚一定是存在的。而胸痹日久，加重可累及脾运，中阳不足，出现四肢不温，倦怠少气，语低乏力，便溏，舌淡，脉无力等症状。此时治法在理中阳，待中阳盛则上焦阳气可复。而人参汤能使中阳健运，利水饮，制肝木，通补中上二焦阳气。医圣在《金匮要略》中创制九首方剂用来治疗各种辨证类型的胸痹心痛。临床应用中以瓜蒌薤白剂3方应用较为广泛，史老师在临床中辨证论治应用橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草汤、乌头赤石脂丸等亦多有治验，多篇验案已陆续发于医塾之上。相比较之下，人参汤治疗胸痹心痛的机会较少。甚至历代医家对此方治疗胸痹多有异议，认为治疗上焦之病而使用治疗中焦虚寒的理中丸不可理解，是方证不符，比如秦伯未老在《金匮要略杂病浅说》旧。之中论及胸痹病时亦独将人参汤略去而不谈。但从本案及其他先贤的证治心得来看，本方是有临床实证应用实践及疗效的，当不是错简。比如王绵之老认为人参汤人参为君，首要大补元气，再用干姜温中散寒，这样心脾之阳气都能充足，方能通痹止痛，举陷平逆。

但本患者毕竟病情复杂，单用人参汤无法解决其阴虚血瘀等问题，因此需要合用升陷祛瘀，以及养阴之生地麦冬，也有“阴中求阳”之意。患者血压偏低，心衰明显，因此改用红参，且广为人知的理中汤在此易名人参汤，也是意在强调人参在方中的作用。

 

史老师批语：《灵枢·客邪》篇“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”此宗气即“大气”，不但为诸气之纲领，也为周身血脉之纲领。而大气的发生之处在肾，积贮之处在胸中，培养之处在中焦（“培养于后天水谷之气”）。此案入院急救病势稍缓后，气阴两亏，虚陷血瘀渐显见，胸憋闷隐痛仍在，但中焦虚寒突出，故选人参汤合升陷祛瘀，当属合拍，取效亦速。

              （柳翼整理）