【Ca影像馆】第13回-如何诊断肝内胆管细胞癌

栏目特约主任编委：北京大学人民医院 王屹 主任医师

本期特约撰稿专家：中山大学附属第三医院 孟晓春 主任医师

概述

胆管细胞癌（cholangiocarcinoma，CCA）是起源于胆管上皮的恶性肿瘤，发病率在肝原发性恶性肿瘤中占第2位，约占全部胃肠道肿瘤的3%，男女均可发病。患者常伴发华支睾血吸虫感染、Caroli氏病、胆管结石及慢性胆管炎等。与肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）相比，乙型肝炎病毒（HBV）及甲胎蛋白（AFP）阳性率低，可无肝硬化或有轻度肝硬化。临床常以上腹部不适、扪及肿块或黄疸为首发症状，肝外淋巴结转移多见。实验室检查常见血清癌胚抗原（CEA）或糖类抗原（CA）199、CA125升高，其中前两者易受炎症和结石影响，后者相对稳定。

肝内CCA的影像学表现

1、CT

• CT平扫：肝内CCA表现为肝内低密度肿块，边界清楚或不清楚；其内可包埋高密度结石或钙化灶；病灶内坏死及粘液成分呈单发或多发更低密度区。

• 增强扫描：动脉期肿块常呈周边环形强化，门脉期及延迟期强化程度与强化范围逐渐增加；肿块中央更低密度区可始终无强化。若病灶内多发更低密度区，则可呈分隔状强化表现，即所谓“网状强化”表现。

• 此型CCA患者远段胆管扩张常见；灶周常见不同程度的肝实质萎缩，位于肝脏外周部分的病灶，可见邻近肝包膜凹陷征象。

2、磁共振成像（MRI）

• 肝内CCA病灶MRI平扫多呈T1WI低信号、T2WI略高信号，边界不清，无包膜。T2WI病灶信号强度与肿瘤成分有关，肿瘤内纤维组织、粘液成分及坏死组织的多少影响T2WI的肿瘤信号。硬化型CCA含有大量纤维组织，粘液及坏死组织较少，T2WI表现为等或稍高信号；纤维组织含量少而粘液、坏死组织多的CCA，T2WI信号较前者高。

• 增强早期CCA强化不如HCC明显，多为病灶边缘轻中度强化，增强扫描中、晚期强化范围逐渐扩大，与HCC“快进快出”强化特征存在显著不同，为CCA相对特征性的强化表现，其周围早期增强与肿瘤边缘部位血管相对较多有关，而向心性增强则以肿瘤内部存在大量纤维组织为基础。部分肝内CCA病灶可见中央疤痕，呈条带状T1WI、T2WI低信号区，增强后呈延迟强化。肝内CCA常伴不同程度肝内胆管的扩张，位于病灶内或病灶周围；合并肝门淋巴结肿大或肝门区转移患者，左、右叶肝内胆管均可扩张，一般为轻到中度。

病例分析

病例1 肝左外叶CCA（CT）

图1-1 平扫

图1-2 动脉期

图1-3 门脉期

图1-4 延迟期

左外叶病灶随时间进展进行性强化，动脉期、门脉期强化程度低于正常肝组织，伴有左外叶萎缩及病变区外侧肝包膜凹陷。术后病理证实为肝内CCA。

病例2 肝右叶CCA累及肝门区胆管（CT）

图2-1 平扫

图2-2 动脉期

图2-3 门脉期

图2-4 延迟期

肝右叶S5/6/7/8交界区团块状病灶周围肝内胆管软藤状扩张，增强扫描随时间延迟肿块边缘部分进行性强化，延迟期病变周围部分接近等密度，所见范围缩小。肿块侵犯相邻胆管，形成管腔内结节状影（蓝箭），部分胆管管壁增厚（绿箭）。

病例3 肝左内叶CCA（MRI）

图3-1 平扫T2WI

图3-2 去相位T1WI

图3-3 动脉晚期

图3-4 门静脉期

图3-5 延迟期

MRI平扫T2WI（3-1）病变呈不均匀稍高信号影，外缘肝包膜轻度凹陷，左右叶肝内胆管轻度扩张；去相位T1WI（3-2）病灶呈稍低信号；增强扫描病变随时间进展呈进行性强化，动脉晚期（3-3）和门静脉期（3-4）病变强化程度低于周围肝组织，延迟期（3-5）强化程度稍高于周围肝组织。门静脉左外侧支受压并受侵，前缘毛糙。延迟期病灶内条形稍低信号为病变区受累的胆管。

病例4 反复发热两月患者，入院检查发现CA125升高。MRI检查（4-1~4-9）如下。

图4-1

图4-2

图4-3

图4-4

图4-5

图4-6

图4-7

图4-8

图4-9

图4-10

DWI（4-1）病灶呈高信号，境界清楚；T2WI（4-2）病灶呈稍高信号，信号强度低于脑脊液；动态增强扫描动脉早期（4-3）、动脉晚期（4-4）、门脉期（4-5、4-6）、延迟期（4-7）病灶呈进行性延迟强化，各期强化程度均低于周围肝实质；动脉期、门脉期病灶周围尚见楔形强化区，T2WI及DWI呈稍高信号，为局部区域血管侵犯导致的继发性改变。图4-10组织病理学结果证实病灶为中低分化胆管细胞癌。

（编辑：《中国医学论坛报》黄蕾蕾）