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【Ca影像馆】第13回-如何诊断肝内胆管细胞癌

 静远Dr 2017-06-10

栏目特约主任编委:北京大学人民医院 王屹 主任医师

本期特约撰稿专家:中山大学附属第三医院 孟晓春 主任医师

概述

胆管细胞癌(cholangiocarcinoma,CCA)是起源于胆管上皮的恶性肿瘤,发病率在肝原发性恶性肿瘤中占第2位,约占全部胃肠道肿瘤的3%,男女均可发病。患者常伴发华支睾血吸虫感染、Caroli氏病、胆管结石及慢性胆管炎等。与肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)相比,乙型肝炎病毒(HBV)及甲胎蛋白(AFP)阳性率低,可无肝硬化或有轻度肝硬化。临床常以上腹部不适、扪及肿块或黄疸为首发症状,肝外淋巴结转移多见。实验室检查常见血清癌胚抗原(CEA)或糖类抗原(CA)199、CA125升高,其中前两者易受炎症和结石影响,后者相对稳定。

肝内CCA的影像学表现

1、CT

  • CT平扫:肝内CCA表现为肝内低密度肿块,边界清楚或不清楚;其内可包埋高密度结石或钙化灶;病灶内坏死及粘液成分呈单发或多发更低密度区。

  • 增强扫描:动脉期肿块常呈周边环形强化,门脉期及延迟期强化程度与强化范围逐渐增加;肿块中央更低密度区可始终无强化。若病灶内多发更低密度区,则可呈分隔状强化表现,即所谓“网状强化”表现。

  • 此型CCA患者远段胆管扩张常见;灶周常见不同程度的肝实质萎缩,位于肝脏外周部分的病灶,可见邻近肝包膜凹陷征象。

2、磁共振成像(MRI)

  • 肝内CCA病灶MRI平扫多呈T1WI低信号、T2WI略高信号,边界不清,无包膜。T2WI病灶信号强度与肿瘤成分有关,肿瘤内纤维组织、粘液成分及坏死组织的多少影响T2WI的肿瘤信号。硬化型CCA含有大量纤维组织,粘液及坏死组织较少,T2WI表现为等或稍高信号;纤维组织含量少而粘液、坏死组织多的CCA,T2WI信号较前者高。

  • 增强早期CCA强化不如HCC明显,多为病灶边缘轻中度强化,增强扫描中、晚期强化范围逐渐扩大,与HCC“快进快出”强化特征存在显著不同,为CCA相对特征性的强化表现,其周围早期增强与肿瘤边缘部位血管相对较多有关,而向心性增强则以肿瘤内部存在大量纤维组织为基础。部分肝内CCA病灶可见中央疤痕,呈条带状T1WI、T2WI低信号区,增强后呈延迟强化。肝内CCA常伴不同程度肝内胆管的扩张,位于病灶内或病灶周围;合并肝门淋巴结肿大或肝门区转移患者,左、右叶肝内胆管均可扩张,一般为轻到中度。

病例分析

病例1 肝左外叶CCA(CT)

图1-1 平扫

图1-2 动脉期

图1-3 门脉期

图1-4 延迟期

左外叶病灶随时间进展进行性强化,动脉期、门脉期强化程度低于正常肝组织,伴有左外叶萎缩及病变区外侧肝包膜凹陷。术后病理证实为肝内CCA。

病例2 肝右叶CCA累及肝门区胆管(CT)

图2-1 平扫

图2-2 动脉期

图2-3 门脉期

图2-4 延迟期

肝右叶S5/6/7/8交界区团块状病灶周围肝内胆管软藤状扩张,增强扫描随时间延迟肿块边缘部分进行性强化,延迟期病变周围部分接近等密度,所见范围缩小。肿块侵犯相邻胆管,形成管腔内结节状影(蓝箭),部分胆管管壁增厚(绿箭)。

病例3 肝左内叶CCA(MRI)

图3-1 平扫T2WI

图3-2 去相位T1WI

图3-3 动脉晚期

图3-4 门静脉期

图3-5 延迟期

MRI平扫T2WI(3-1)病变呈不均匀稍高信号影,外缘肝包膜轻度凹陷,左右叶肝内胆管轻度扩张;去相位T1WI(3-2)病灶呈稍低信号;增强扫描病变随时间进展呈进行性强化,动脉晚期(3-3)和门静脉期(3-4)病变强化程度低于周围肝组织,延迟期(3-5)强化程度稍高于周围肝组织。门静脉左外侧支受压并受侵,前缘毛糙。延迟期病灶内条形稍低信号为病变区受累的胆管。

病例4 反复发热两月患者,入院检查发现CA125升高。MRI检查(4-1~4-9)如下。

图4-1

图4-2

图4-3

图4-4

图4-5

图4-6

图4-7

图4-8

图4-9


图4-10

DWI(4-1)病灶呈高信号,境界清楚;T2WI(4-2)病灶呈稍高信号,信号强度低于脑脊液;动态增强扫描动脉早期(4-3)、动脉晚期(4-4)、门脉期(4-5、4-6)、延迟期(4-7)病灶呈进行性延迟强化,各期强化程度均低于周围肝实质;动脉期、门脉期病灶周围尚见楔形强化区,T2WI及DWI呈稍高信号,为局部区域血管侵犯导致的继发性改变。图4-10组织病理学结果证实病灶为中低分化胆管细胞癌。

(编辑:《中国医学论坛报》黄蕾蕾)

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