咽旁间隙肿瘤难鉴别？典型病例考考你的鉴别思路。

lda018 2022-06-22 发布于辽宁

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病例展示

主诉：男，32 岁，反复咽痛伴咽部异物感 3 年余。

现病史：患者 3 年前无明显诱因出现咽痛，伴咽部异物感，右侧为重，自行检查发现右侧咽部隆起，当地诊所诊断为急性扁桃体炎，予抗炎治疗后咽痛症状好转，咽旁肿物未见明显缩小。3 年来患者上述症状反复发作，右侧咽旁肿物缓慢增长，偶伴右侧面部肿胀，渐觉吐字不清，无头晕、头痛及面部麻木感，无味觉减退、进食呛咳、吞咽困难及吞咽困难，双侧鼻腔通气可，无鼻塞、流涕，无耳痛、耳闷、耳胀感。1 周前上述症状再次出现。

既往史：无。

右侧咽旁间隙可见一团块状实性异常信号影，T1WI呈稍低及等信号，T2WI及T2WI压脂像外缘呈高信号，中心呈低信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶右缘与腮腺深叶分界不清，之间脂肪信号消失，病灶左前缘于T1WI轴位及矢状位可见C型受压脂肪信号，病灶后缘可见颈动脉受压

手术方式：低温等离子咽部肿物切除术。

镜下病理：（右侧咽部）多形性腺瘤，伴有皮脂腺分化，建议临床定期复查。

No.1

概述

咽旁间隙：为咽外侧、颈部上段呈「漏斗」状的深间隙，富含脂肪。狭义上的咽旁间隙是指茎突前间隙，广义上的咽旁间隙是指茎突前间隙+茎突后间隙。边界：上：颅底下：舌骨。外：咀嚼肌间隙内：咽粘膜间隙。后内：椎前肌肉及筋膜。后外：腮腺深叶、二腹肌后腹。

No.2

定位

肿块发生于茎突前间隙，可压迫咽旁间隙内脂肪，使其向前方移位，提示来源于茎突前间隙；肿块推挤脂肪间隙向外移位，提示来源于茎突后间隙。
肿块压迫二腹肌后腹向内后方移位，提示来源于茎突前间隙；二腹肌后腹外前方移位提示来源于茎突后间隙。
颈动脉鞘血管向内后方移位，提示病变来源于茎突前间隙；颈动脉鞘血管向前外移位，病变来源于颈动脉间隙。

No.3

多形性腺瘤

咽旁间隙最常见的肿瘤，来源于腮腺深叶，位于茎突前间隙，其内为软骨样组织、半透明胶冻样物质及纤维组织，病灶内可有囊变及坏死。多为类圆形，有包膜，与周围组织分界清晰，与腮腺深叶关系密切。
CT 呈软组织密度，MRI 多为 T1 等、稍低信号，T2 稍高信号，增强扫描多为中度延迟性强化，部分多形性腺瘤病灶中央可见局灶性 T1、T2 均低信号，呈「靶征」，此为特异性征象。

右侧咽旁间隙占位，右侧茎突及二腹肌后腹受压后移（长箭头），提示来源于茎突前间隙，与腮腺深叶蒂状相连（无尾箭头），提示腮腺来源，T2WI 出现「靶征」，本病例证实为多形性腺瘤

右侧咽旁间隙占位与腮腺深叶（无尾箭头）蒂状相连，之间无脂肪间隙，咽旁间隙脂肪（凹白箭）受压向后内或前移位，茎突及其肌群、二腹肌及颈内动脉（长箭头）受压向后方移位。

刚开始展示的病例，右侧咽旁间隙占位，与腮腺深叶蒂状相连之间无脂肪信号（弯箭头），咽旁间隙脂肪（白长箭头）受压向前移位，颈动脉受压后移（凹箭头），提示来源于茎突前间隙，T2WI 出现「靶征」（蓝箭头），本病例证实为多形性腺瘤

No.4

颈动脉体瘤

颈动脉体瘤少见，位于茎突后间隙，是起源于颈部非嗜铬性副节瘤，好发于颈动脉分叉水平，经常使颈内、外动脉间距扩大。
CT 显示为类圆形肿块，边界清晰，多为均匀软组织密度，偶可见钙化，囊变及坏死极少见。
MRI 多为 T1 稍低信号，T2 混杂稍高信号，其典型表现为病灶内迂曲血管留空信号，呈「椒盐征」，增强扫描明显强化，与颈动脉分界不清，颈内、外动脉间距增大。

模式图显示颈动脉体瘤富含血管，并导致颈内动脉及颈外动脉距离增宽，包饶颅神经。轴位增强 CT 显示右侧动脉间隙中心的边界清晰肿块，导致颈内动脉 (i) 和颈外动脉 (e) 分离。颈内静脉向外后移位（j）。左颈动脉间隙 (虚线圆) 显示颈动脉与颈内静脉的正常关系。轴位 T2WI 显示边界清晰的信号肿块 (白色箭头)，多个内部流动信号 (黑色箭头)。DSA 显示颈动脉分叉处有富血管团块 (箭头)。

No.5

神经鞘瘤